martie 11, 2021

Ischemie hepatică acută după hemoragie digestivă ridicată de venele varicoase esofagastrice Gastroenterologie și hepatologie

Introducere

Izchemia hepatică acută (IHA), numită și hepatita ischemică sau hipoxică, este rezultatul hipoxiei de țesut hepatic, care produce o necroză centrolobulară acută1. Ischemia-hipoperfuzia țesutului hepatic nu este singurul mecanism implicat, atât de mulți autori preferă numele hepatitei hipoxice pentru această entitate2. Ficatul este mult mai rezistent decât alte organe la hipoperfuzie datorită sistemului său dublu de livrare a sângelui, a constituit 75% de vena portalului și 25% de artera hepatică. Cu toate acestea, IHA poate să apară în situații diferite, cum ar fi boala cardiovasculară, insuficiența respiratorie sau șocul circulator (sepsis, hipovolemie). Potrivit unui studiu prospectiv realizat într-o unitate de terapie intensivă pentru o perioadă de 10 ani, incidența sa poate fi de până la 0,9% 3. Severitatea acestei entități este determinată de boala subiacentă, fiind capabilă să atingă o mortalitate de 72% 4.

IHA este diagnosticată atunci când se observă o ridicare marcată a tranzitoriei transaminazei în pieptul unei imagini clinice Compatibile ca cele menționate mai sus, aruncând alte cauze ale creșterii lor5. Acest punct de tăiere a fost dezbătut, considerat rezonabil pentru diagnosticul IHA creșterea transaminazelor de până la 10 ori limita de normalitate6.

Pacienții cu cirofotici au o funcție hepatică deteriorată, deci pare probabil să se gândească că acestea Poate fi mai susceptibil la dezvoltarea unui IHA că pacienții care nu au hepatopatie prealabilă. La pacienții cu ciroți, datorită portalului de hipertensiune arterială, varicozei esofagiene și / sau gastrice (VEG) pot fi dezvoltate în evoluția bolii lor. Hemoragia digestivă în aceste cazuri are o mortalitate de 15%, care poate crește până la 80% în cazul dezvoltării unui IHA7-9. Potrivit lui Amitrano și colab. Incidența la pacienții cu cirootică după hemoragie digestivă mare (HDA) variază între 1,5 și 12% 9. Factorii care au fost legați de mortalitatea superioară sunt scorul de înaltă INR, canapea, terapia renală și șocul septic10,11.

Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza incidența și caracteristicile IHA după a HDA de către VEG, precum și evaluarea factorilor care sunt asociați cu acest lucru.

bolnavii și metodele

68 Pacienții cu ciroză hepatică au prezentat HDA de către VEG într-o perioadă cuprinsă între ianuarie 2007 și martie în 2012. Copii sub 18 ani, Hepatic transplantat sau cei în care endoscopia nu au fost efectuate în primele 24 de ore de HDA, precum și pacienții nu au fost disponibili din date suficiente de evoluție în timpul veniturilor. Diagnosticul de ciroză a fost efectuat, fie prin biopsie hepatică efectuată anterior, fie prin date clinice-analitice și ecografice. Diagnosticul de hemoragie a fost realizat prin prezentarea clinică și constatările analitice și a fost considerată hemoragie activă de către VEG în conformitate cu criteriile Baveno III12. Pentru definirea sângerării necontrolate, s-au utilizat recomandările consensului Bavenzneen: prezența hematemezei proaspete sau debit datorită sondei Nasogastrice de 100 ml după 2 ore de la începutul tratamentului farmacologic sau endoscopic specific; Dezvoltarea șocului hipovolemic; sau scăderea 3G a hemoglobinei într-o perioadă de 24 ore fără a administra transfuzia13. Recurenția hemoragică a fost luată în considerare atunci când ipotezele menționate mai sus au fost date după 24 de ore, controlate inițial.

Cauza hemoragiei a fost umplută cu endoscopie orală (endoscopie gastroduodenală), care a fost efectuată în primele 12 ore din episodul în toate cazurile . Diagnosticul IHA sa bazat pe următoarele criterii: înălțimea transaminazei de peste 10 ori mai mare decât valoarea superioară a normalității (AST > 500i / ml și alt > 400UI / ml) și absența altor cauze ale lifturii transaminazei6. Pentru aceasta, s-au efectuat serologii (hepatita A, hepatita B, hepatita C și în alte cazuri mai specifice, cum ar fi hepatita, citomegalovirusul sau Epstein Barr); Determinarea anticorpilor autoimune, a cerulopasminei, a cuprului în sânge și urină și a unei anamneze detaliate clinice au fost făcute pentru a exclude cauzele toxice. În nici un caz de IHA, a fost efectuată biopsia hepatică.

Toți pacienții primiți la momentul acut de sângerare a tratamentului standard stabilit: flidoterapie, somatostatină (bolus de 500μg urmat de 6 mg / 250cc de soluție salină fiziologică în continuare perfuzie la 21ml / h) și profilaxia infecției cu cefalosporină de generație de 3.a.Tratamentul endoscopic al alegerii a fost plasarea benzilor elastice asociate sau nu la injectarea EtoxiesClerolului și la acei pacienți în care hemostaza primară a eșuat a fost recursă la plasarea unei derivate percutanate percutanate percutanate (DPPI). Hemoderivados au fost transferați în urma următoarelor orientări generale, deși a fost individualizată în fiecare caz în conformitate cu criteriul medical: hematis concentrate dacă HB

8g / dl, plasmă proaspăt înghețată dacă i INR > 2 și trombocitele în cazul în care numărul de trombocite a fost mai mic de 50.000Wi / ml.

variabile clinice și analitice diferite ale celor 68 de pacienți cu HDA de către VEG au fost studiate ulterior între pacienții care au prezentat IHA și cei care nu. Caracteristicile bazale analizate au fost: vârsta, sexul, comorbiditatea (boala cardiacă, boala pulmonară cronică, hipertensiunea), preluarea antiaggregativă sau anticoagulantă, etiologia hepatopatiei, prezența hepatocarcinomului și / sau tromboza portalului, etapa copilului și scorul de corespondență. În momentul acut al hemoragiei, constantele vitale au fost luate în considerare (frecvența cardiacă și tensiunea arterială medie, prezența șocului), descoperirile endoscopice, necesitatea transfuziei hemoderivadosului, precum și valorile analitice (hemoglobină, creatinină, transaminază, lactat dehidrogenază, glucoză din sânge). Evoluția transaminazelor a fost revizuită după admiterea la toți pacienții, identificând momentul apariției vârfului transaminazei și evoluția ulterioară. În plus, evoluția pacientului a fost evaluată până la spitalizare înaltă sau ieșire, ținând cont de dezvoltarea complicațiilor și a tratamentelor primite14.

Pentru analiza statistică, a fost utilizat pachetul SPSS 20.00. Variabilele cantitative au fost exprimate în mediu (interconectare interquartilă) sau mijloace (deviație standard) și cele calitative în procente și valori absolute. T a studentului și U Mann Whitney au fost utilizate pentru analiza primului, după caz, și testul Fisher pentru al doilea. Acesta a fost considerat semnificativ P când P

0,05. O analiză multivariată a fost efectuată ulterior de regresia logistică, inclusiv variabilele semnificative statistice din analiza univariată și cele pe care le considerăm relevante luând în considerare dovezile științifice actuale și plauzibilitatea sa biologică. Results

din 68 de pacienți analizați, 11 (16,2%) prezent . Caracteristicile demografice ale pacienților cu HDA sunt prezentate în tabelul 1. Se poate observa că ambele grupuri au fost constituite în principal de bărbați (73-77%), fiind cauza hepatopatiei și a HCV mai frecvente. Grupul de pacienți cu IHA a prezentat o proporție mai mare de tromboză portală (36,4 față de 12,3%, p = 0,069) și hepatocarcinom (27,3 vs. 15,8%) decât grupul non-IHA, deși nu a atins semnificația statistică în analiza univariată. În schimb, sa constatat că numărul pacienților cu diabet zaharat (DM) a fost mai mare în grupul IHA semnificativ (sau: 7,5, IC: 1.9-29, p = 0,008).

Tabelul 1.

FACILITĂȚILE demográficas

IHA (11) No-IHA (57) Valor p conținut>
edad (ANOS) de

55 (28)

55 (19)

0.96
Sexo masculin

73%

77%

0,712b

Etiología
Enólica

1 (9,1%)

22 (38,6%)

Enólica HVC y

4 (36,4%)

8 (14%)

HVC

3 (27,3%)

15 (26,3%)

Esteatohepatitis

1 (9,1%)

1 (1,7%)

Criptogénica

1 (9,1%)

6 (10,5%)

VHB

1 (9,1%)

0
y enólica VHB 0

3 (5,2%)

Otras 0

2 (3,5%)

hepatocarcinom

3 (27,3%)

9 (15,8% )

0,395b

Tromboza portal

4 (36,4%)

7 (12 , 3%)

0,069b

Child-Turcotte-Pugh
A

2 (18,2%)

17 (29,8%)

B

5 (45,4%)

21 (36,8%)

C

4 (36,4%)

19 (33,3%)

melda

11 (16 )

14 (7)

0,887
Comorbilidad
DM

7 (63,6%)

12 (21 , 1%)

0,008b

ETM

4 (36,4%)

17 (29,8%)

0,727b

Cardiopatía

1 (9,1%)

7 (12,3%)

1b

EPOC 0

3 (5, 3%)

1b

Antiagregantes / Anticoagulantes

2 (18,2%)

7 (12,3%)

0,631b

DM: diabet zaharat; EPOC: enfermedad obstructiva CRONICA pulmonare; HTA: hipertensiune arterială; IHA: isquemia Hepatica Aguda; VHB: virusul hepatitei B de la; HVC:. Virusul de la virusul hepatitei C.

En Negrita, variabile câine p significativa

to

Mediana (Rango intercuartílico).

b

Testul exacto de Fisher 2 Colas.

El Grupo de pacientes que desarrollaron una IHA estaba compuesto por 8 3 hombres y mujeres, con una edad Mediana din 55 (28) ANOS. Cálculo el Estadio del copil este distribuía de la siguiente forma: 5 estadio B (45,4%), 4 estadio C (36,4%) estadio y 2 A (18,2%). La Era puntuación MELD din 11 (16).

En el Momento agudo de la hemorragia deci hallazgos endoscópicos fueron los representados en la 2. observó Tabla hemorragia Activa con sangrado 8 ro en Chorro de los pacientes. Todos en los casos se colocaron elásticas Bandas y en Tres de ellos se Complemento Terapeutică con la inyección de etoxiesclerol. Posteriormente, 4 pacientes requirieron la una IMPLANTACION DPPI, Bien debido un leasing de control ne inicial de la hemorragia (Dias y 0 +1 de la HDA), Bien por hemorrágica recidiva (Dumnezeu y +4 +10). Todos ellos fueron los supervivientes la 6 MESES. Fue la transfuzie necesaria din hemoderivados Todos en los casos, con una por Mediana din 7 paciente (din 3) din Concentrados hematíes. En cuanto a la Evolución de las Analítica transaminasas, pico el en el alcanzó Máximo este Dumnezeu +1 (7) pacientes o en el Dumnezeu +2 (4 pacientes). Observó este ne descenso progresivo, alcanzando niveles por debajo de 400 5 El Dumnezeu de mass-media (DE 2) y el normalizándose Dumnezeu 8 (2). Grupo de Este pacientes tuvo una marcada mortalidad (45%), Grupo comparado con el desarrollo una que sau IHA (10,5%), (p = 0,012). Las probabilidades de supervivencia en Ambos grupos este muestran en la 1. figura

2 Tabla.

Características de los Pacientes Que desarrollaron UNA IHA

2ae79be38e „

iv id = „

10102A0c44″ id iv id = „10102A0C44” edad iv id = „10102A0c44” sexo div id = „10102A0c44” etiología

HCC tromboza

iv id = „10102A0C44” Meld div id = „10102A0C44”> copil

comorbilidad

iv id = „10102A0c44” ACO /
AI /
DIV id = „10102A0C44”> EGD

PA Media

iv id = „10102A0C44” Fc

dppi

div id =” 10102A0C44 „> transfuzii

fármacos vasoactive pico a primit / gp día pico a primit / bpt

div id = „10102A0c44” ieșire

1 v v

enólica + vhc

Nu Nu 8 A Enolismo, DM, VHC Nu VVEE III-IV: BANDAS Y EtoxiesClerol 105 Sí 5 CH 1195 /
1194 2

Nu 2 43 V Enólica + VHC Nu Nu 37 C VIH, EXADVP Nr Bandas y escleroza de uge 42 120 Nu 5 CH Sí 4891/935 891 /
935 1 Sí

3

83 M CRIGOGOGETICA Sí 16 BTA HTA Nu Vvee III / IV, EtoxiesClerol Y Bandas 78 Nu 6 CH NO 4422 /
2706 1 sí 4 73 m vhc sí

í

11 B HTA Sí Bandas 60 110 Nu 8 CH Nr 2316 /
3300 2 Nu 5 V V ENÓLICA + VHC Nu 13 C Enolismo, Pancreatita Nu VVEE III Y VAIZ SUBCARDIAL: BANDAS 50 100 No 9 CH sí 5200 /
3700 1

sí 6 68 M VHC Sí Nu 23 B – Nu Vvee II-III, BAND> 70 80 Nu 6 CH NO 2240 /
820 1 sí

7

53 v v Enólica Nu Nu 24 C PARKINSON, DM Nr Vvee III, Bandas 67 90 No 9 CH 2035 /
951 1 Nu 8 V V Esteato-hepatită Nu 7 A dm, HTA, obesesidAd Sí Varices Fúndicas: Bandas 80 101 9 CH NO 1251 / TD> 2

Nu 9 59 v VHB Nu Sí 8 B DM Nr Vvee III-IV: Bandas 47 110 18 CH sí 7907 /
3464 1 Nu 10 V v VHC No Nu 8 b dm, cardioopatía Nu Vvee III: Bandas 66 140 Nu 11 CH Nu 754 /
742 2 11

4

V Enólica + VHC NO 16 C DM, HTA Nu Vvee I-II: Bandas – – Sí 7 CH No 606 /
512 1 Nu

ACO: Anticoagulantes Orales; ADVITOS A Adictos A Drogas Por Vía parenteral; Aine: antiinflamatoriilor nu există esteteroidos; Ch: concentrado de hematíes; DM: diabet zaharat; DPPI: Derivación Portosistémica Intrahepática; EGD: gastrododenal endoscopia; FC: Frecucencia Cardiaca; HCC: hepatocarcinom; HTA: Hiperstenión Arterial; ID: Paciente; M: Mujer; Pa: Presión Arterial; Uge: Unión Gastroesofágica; V: Varón; Vvee: varices esofágica; VHB: Virus de la hepatită B; VHC: Virus de la hepatită C.

Probabilitatea supraviețuirii la pacienții cu și fără IHA.
Figura 1.

Probabilitatea supraviețuirii la pacienții cu și fără IHA.

(0.09MB).

Caracteristicile momentului de sângerare acută, precum și valorile analitice și evoluția lor ulterioară sunt colectate în tabelul 3.

Tabelul 3.

caracteristici de sângerare și evoluție

iv id = „2ae79be38e”
div id = „10102A0C44”

iha (11) NO-IHA (57) valoarea p 66 (18) a 85 (18) a 0.005b șoc 6 (54,5%) 6 (10,5%) 0.002C UCI 6 (54,5%) 9 (15,8%) 0,017C Gastroscopie Constatări Vvee I-II 1 (9,1%) 7 (12,3%) vvee III-IV 7 (63,6%) 38 (66,7%) veg 2 (18,2%) 8 (14%) Gastric Varices 1 (9,1%) 3 (5,3%) 0 0 1 (1,8%) Sângerări active 8 (72,7%) 32 (56,1%) 0,505C Persistență 3 (27,3%) 3 (5,3%) 0,049C recurență 6 (54,5%) 14 (24,6%)

0,069C dp Pi 4 (36,4%) 12 (21%) 0.496c infecții bacteriene 6 (54,5%) 9 (15,8%) 0.305c sindromul hepatorrenal 4 (36,4%) 9 (15,8%) 0.243c zile de venit 13 (24) 10 (14) 0.375b ieșire 5 (45,4%) 6 (10,5%) 0.012C

iv id = „9212396b03”

dppi: derivarea portosistemului percutanat intrahepatic; Pa: tensiune arterială; UCI: Unitate de terapie intensivă; VEG: varicele varice esofagogastrice; Vvee: varicii esofagiene.

cu caractere aldine, variabilele cu P semnificative sunt evidențiate.

media (deviație standard).

b

Div> C

Fisher Testul.

În analiza univariată, sa observat că pacienții care au dezvoltat un IHA au prezentat mai frecvent șoc hemodinamic (sau: 8,5, IC: 2, 06-34; p = 0,002) că Grupul non-IHA, cu valori medii de tensiune arterială de 85 și, respectiv, 68mHG. Prin urmare, primul a necesitat mai multe venituri în unitatea de terapie intensivă. (54,5 VS. 15,8%; p = 0,017). De asemenea, hemoglobina bazală în primul grup a prezentat valori mai mici (8 față de 10g / dl, p = 0,025).

Pe de altă parte, hemoragia a fost mai persistentă în grupul ischemiei (sau: 9, IC: 1,6-49; p = 0,03), deși nu a existat o diferență semnificativă statistic în recurența hemoragică (sau: 2, IC: 0,6-8, p = 0,228).

în timpul Evoluția sa, modificările în metabolismul glicemic au apărut mai frecvent în grupul IHA (72,7 față de 35,1%, p = 0,041), care este în conformitate cu cea mai mare proporție de pacienți diabetici din acest grup.

pe baza Datele anterioare, regresia logistică multivariată a fost efectuată (Tabelul 4). Având în vedere echivalența unor variabile, analiza a fost simplificată prin introducerea unui mai mare reprezentant: a fost utilizată variabila de „șoc”, evitarea faptului că a fost inclusă tensiunea arterială medie și venitul în unitatea de terapie intensivă, precum și variabila „DM” ., fără a lua în considerare modificările glicemice. Pe de altă parte, având în vedere plauzibilitatea biologică, tromboza portalului a fost inclusă în ciuda faptului că nu este semnificativă în analiza univariată. Ca rezultat, DM (sau: 8,61, IC: 1,4-52,5, p = 0,02) și prezența șocului (sau: 7,58, IC: 1.26-45, a obținut semnificație statistică., 51, p = 0,03).

Tabelul 4.

Analisis multivariante, regresie Logística

OR IC (95%) Valor p conținut>
Diabetul zaharat 8.609

1,4-52,5

0,020
Tromboza 3,295

0,5-23,6

0,235
Shock 7.580

1,3-45,5

0,027
Persistencia HDA 6.259

0,6-66

0.127

HDA:. hemorragia digestiva Alta

Discusión

La hemorragia digestiva veg por que es onu Process conlleva alteración hemodinámica una Importante. Los pacientes cirróticos Tienen una funcion Hepatica deteriorada ya por lo que parece que la Logico pensar susceptibilidad ONU Dano isquémico PUEDE Ser primar en ONU de estas FACILITĂȚILE paciente que en Personas con funcion Hepatica conservada. Esta de acuerdo con hipótesis, observamos Nuestro Estudio en una incidencia del 16.2%. Că embargo, ofrece a la controvertidos Literatura Datos Este măsurilor legate: mientras Fuhrmann et al.4 Amitrano y una et al.9 describen incidencia de IHA cirrótico en el del 15 y 6,8% respectivamente, Henrion et al.8 Este Fenomeno encuentran muy infrecuente como .

La IHA curs Tipico con patron onu al elevación de transaminasas, con onu aumento en los primeros brusco Dias y ne descenso posterior15 treptată. En Nuestra Serie comprobamos que el pico el alcanzó Dumnezeu este Máximo +1 (7) pacientes o en el Dumnezeu +2 (4 pacientes) cruce la HDA, descendiendo de hasta su forma progresiva el Normalización Dumnezeu 8 (DE 2) en los Todos . pacientes

Cross univariante el Analisis de los Datos, observamos Factores que los Asociații- con el desarrollo de una IHA fueron la presencia de DM (OR: 7,5; IC: 1,9-29), șoc (OR : 8,5; IC: 2,06-34) y la de la persistencia hemorragia (OR: 9; IC: 1,6-49). La Presencia de hepatocarcinom sau Mostro una Diferencia estadísticamente significativa, lo Como Hizo la tampoco Tromboza portal. Că embargo, se puede que observar Ultima Esta es Mas frecuente en los pacientes con IHA (36,4 vs. 12,3%; p = 0,069). Clică con esto la Literatura y la real plausibilidad Biologica, pueden Hacer que pensar este trate de onu de Potencia del Problema Estudio para alcanzar la significación estadística. Tampoco este Encontro entre los Factores posibles predictores puntuación en la escala de la Child – Pugh Ingreso al

El Analisis multivariante confirmó solo la significación estadística para la presencia de DM (OR. 8,61; IC: 1, 4 -52,5) y de șoc (OR: 7,58; IC: 1,26-45,51)

estos resultados con los coinciden parcialmente hallados en la Serie de Amitrano et al, en la que la. DM, la de la persistencia hemorragia y la Tromboza portal este identificaron Factores de riesgo estadísticamente como significativos.

Teniendo Cuenta en la historia naturale de la DM, estos resultados plausibles resultan. Los pacientes diabéticos sufren Lo largo de su una enfermedad afectación micro- macrovasculare y, desarrollando posteriormente complicaciones la nefropatía Como, retinopatía, cardiopatía de la Diabetica arteriopatía. Esta vasculopatía también PUEDE permanecer silente manifestarse Hasta que en situaciones alteren el EQUILIBRIO hemodinámico, el caso Seria de Como una por VEG16 HDA. Por tanto, dado que los pacientes diabéticos sau Tienen los mismos mecanismos compensadores que paciente onu că Esta enfermedad Ante onu CaSO din hipovolemia, es Logico pensar que puedan tener Primar Tendencia al desarrollo de una IHA17.

Por otro Lado, la Presencia de onu indicador șoc es hemorragia una din y grave / o del fracaso del Sistema Cardiovascular para mantener una estabilidad hemodinámica. En Ambas situaciones, el fracaso en la PERFUZIA de los Tejidos favoriza la situaciones de hipoxia, pudiendo desencadenar la Iha.

La IHA, dacă este intens en pacientes cirróticos, conlleva una Alta mortalidad, observando en Nuestra Serie cifras del 45% en el Grupo IHA. Un pesar de una observar mortalidad Nuestros Alta pentru Datos dacă optimistas que los Otros Estudios de, que llegan Ser del 83% 9. Esto podría estar relacionado con la IMPLANTACION DPPI 4 en de los pacientes (36%), con una supervivencia la 6 meses en los Grupo del Este 100%. 2 en ellos se hizo una forma de precoz (0 y Dumnezeu Dumnezeu 1) y en los otros 2 din forma tardía dacă (Dumnezeu y +4 +10). La IMPLANTACION DPPI precoz (menos de 72h digestiva hemorragia cruce) ha demostrado Ser en controlul efectiva el de a la hemorragia digestiva, mejorando las tasas de resangrado y de mortalidad18. Asta embargo, esto nici ha Sido objeto de Este Estudio.

Relevanța acestui studiu constă în detectarea posibilelor factori de risc pentru a selecta acei pacienți cu un risc mai mare de IHA, pentru a pune în aplicare măsuri preventive care să evite dezvoltarea acesteia. În prezent, cea mai bună strategie de prevenire este de a evita cauza, dar știm că, odată ce a apărut un posibil declanșator, trebuie încercat să mențină echilibrul hemodinamic cât mai mult posibil la fiecare pacient. Pornind de la aceste spații și aplicat pacientului cirotic cu HDA de către VEG, controlul inițial al hemoragiei sau stabilirea de măsuri imediat în cazurile de recurență este vitală pentru a evita dezvoltarea IHA și, în consecință, reducerea mortalității.

Suntem conștienți de limitările studiului, care împiedică luarea de concluzii categorice din aceasta. În primul rând, atunci când se ocupă de o analiză retrospectivă, pot exista prejudecăți de selecție. În plus, dimensiunea micului de probă rămâne putere la studiu. În același mod, numărul mic de cazuri IHA limitează posibilitățile analizei multivariate, obținerea valorilor de artă, probabil supradimensionate.

În concluzie, în ciuda limitărilor studiului, datele noastre arată că incidența noastră din IHA în contextul hemoragiei digestive prin intermediul vegului în pacientul cirotic este de 16,2% și înrăutățește în mod clar prognosticul, cu o mortalitate de 45%. Datele noastre arată că există factori care sunt asociați cu o incidență mai mare a IHA, cum ar fi DM și șoc hipovolemic, detectarea acestor pacienți cu risc poate fi o măsură preventivă a IHA. Dimensiunea micului eșantion al studiului nu permite tragerea unor concluzii definitive și ar fi necesară pentru dezvoltarea studiilor multicentrice cu un număr mai mare de pacienți pentru a verifica ipoteza noastră.

Conflictul de interese

Autorii declară că nu au un conflict de interese.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *