Março 11, 2021

Isquemia hepática aguda após hemorragia digestiva alta por veias varizes esofagástricas | Gastroenterologia e Hepatologia

Introdução

Isquemia hepática aguda (IHA), também chamada de hepatite isquêmica ou hipóxica, é o resultado da hipóxia tecidual hepática, que produz uma necrose centrolobular Aguda1. Isquemia-hipoperfusão do tecido hepático não é o único mecanismo envolvido, tantos autores preferem o nome da hepatite hipóxica para essa entidade2. O fígado é muito mais resistente do que outros órgãos à hipoperfusão devido ao seu duplo sistema de entrega de sangue, constituiu 75% pela veia portal e 25% pela artéria hepática. No entanto, a IHA pode ocorrer em diferentes situações, como doença cardiovascular, insuficiência respiratória ou choque circulatório (sepse, hipocremia). De acordo com um estudo prospectivo realizado em uma unidade de terapia intensiva por um período de 10 anos, sua incidência pode ser de até 0,9% 3. A gravidade dessa entidade é determinada pela doença subjacente, sendo capaz de atingir uma mortalidade de 72% 4.

O IHA é diagnosticado quando um elevador marcado de transitório transaminase é observado no peito de uma imagem clínica Compatível como aqueles acima mencionados, descartando outras causas de elevação de eles5. Este ponto de corte foi debatido, ser considerado razoável para o diagnóstico de IHA a elevação das transaminases até 10 vezes o limite de normalidade6.

Cirrhotic pacientes têm uma função hepática deteriorada, por isso parece provável que eles Pode ser mais suscetível ao desenvolvimento de um IHA que os pacientes que não têm hepatopatia prévia. Em pacientes cirróticos, devido ao portal de hipertensão, a varizes esofágica e / ou gástrica (veg) pode ser desenvolvida na evolução de sua doença. A hemorragia digestiva nesses casos tem por uma mortalidade de 15%, que pode aumentar até 80% em caso de desenvolvimento de um IHA7-9. De acordo com Amitrano et al. A incidência em pacientes cirróticos após alta hemorragia digestiva (HDA) varia entre 1,5 e 12% 9. Os fatores que foram relacionados à mortalidade mais elevada são o alto INR, o Sofa Score, a terapia renal substituto e o choque séptico10,11.

O objetivo deste estudo foi analisar a incidência e as características do IHA após um HDA por veg, bem como avaliar os fatores associados a isso.

Doentes e métodos

68 pacientes com cirrose hepática apresentaram HDA por veg em um período entre janeiro de 2007 e março em 2012. Crianças menores de 18 anos, transplantes hepáticos ou aqueles em que a endoscopia não foram realizadas nas primeiras 24 horas de HDA, bem como pacientes não estavam disponíveis a partir de dados de evolução suficientes durante a renda. O diagnóstico de cirrose foi feito, seja por biópsia hepática realizada anteriormente, seja por dados clínicos analíticos e ecografia. O diagnóstico de hemorragia foi realizado pela apresentação clínica e achados analíticos, e foi considerado hemorragia activa por veg de acordo com os critérios do BAVENO III12. Para a definição de sangramento descontrolado, foram utilizadas as recomendações do consenso de bavenzneno: presença de hematemese fresca ou débito devido à sonda nasogástrica de 100ml após 2h do início do tratamento farmacológico ou endoscópico específico; desenvolvimento de choque hipovolêmico; ou diminuição 3G na hemoglobina em um período de 24 horas sem administrar transfusionamento13. A recorrência hemorrágica foi considerada quando as suposições acima mencionadas foram dadas após 24 horas, inicialmente controladas.

A causa da hemorragia foi preenchida com endoscopia oral (endoscopia gastroduodenal), que foi realizada nos primeiros 12h do episódio em todos os casos . O diagnóstico de IHA foi baseado nos seguintes critérios: elevação da transaminase acima de 10 vezes o valor superior da normalidade (AST > 500UI / ml e alt > 400UI / ml) e ausência de outras causas de elevador transaminase6. Para isso, as sorologias (hepatite A, hepatite B, hepatite C e em alguns outros casos mais específicos, como a hepatite e, o citomegalovírus ou o Epstein Barr) foram realizados; Determinação de anticorpos autoimunes, cerulopasmina, cobre em sangue e urina e uma anamnese detalhada clínica foi feita para descartar as causas tóxicas. Em nenhum caso de IHA, a biópsia hepática foi realizada.

Todos os pacientes receberam no momento agudo de sangramento do tratamento padrão estabelecido: fluidoterapia, somatostatina (bolus de 500 μg seguido por 6mg / 250cc de solução salina fisiológica em contínua Perfusão a 21ml / h) e profilaxia de infecção com cefalosporina de 3.a geração.O tratamento endoscópico da escolha foi a colocação de bandas elásticas associadas ou não a injeção de EtoxiSclerol, e naqueles pacientes em que a hemostasia primária falhou foi recorrida à colocação de uma derivação percutânea intra-motográfica (DPPI) percutânea. Os hemoderivados foram transferidos seguindo as seguintes diretrizes gerais, embora tenha sido individualizada em cada caso de acordo com o critério médico: Hematis concentrados se hb

8g / dl, plasma congelado fresco se eu inr > 2 e plaquetas Se a contagem de plaquetas fosse menor que 50.000WI / ml.

Diferentes variáveis clínicas e analíticas dos 68 pacientes com HDA por veg foram estudadas, subsequentemente comparadas entre os pacientes que apresentaram IHA e aqueles que não. As características basais analisadas foram: idade, sexo, comorbidade (doença cardíaca, doença pulmonar crônica, hipertensão), tomada antiagérica ou anticoagulante, etiologia da hepatopatia, presença de hepatocarcinoma e / ou trombose portal, palco infantil e escore de melv. No momento agudo da hemorragia, as constantes vitais foram levadas em consideração (frequência cardíaca e pressão arterial, presença de choque), as conclusões endoscópicas, a necessidade de transfusão de hemoderivados, bem como valores analíticos (hemoglobina, creatinina, Transaminase, lactato desidrogenase, glicose no sangue). A evolução das transaminases foi revisada após a admissão em todos os pacientes, identificando o momento da aparência do pico da transaminase e sua subseqüente evolução. Além disso, a evolução do paciente foi avaliada até alta hospitalização ou saída, levando em conta o desenvolvimento de complicações e os tratamentos recebidos14.

Para análise estatística, foi utilizado o pacote SPSS 20.00. Variáveis quantitativas foram expressas em médio (intervalo interquartil) ou meios (desvio padrão) e qualitativos em porcentagens e valores absolutos. O T de Aluno e o U Mann Whitney foram utilizados para a análise do primeiro, conforme apropriado e o teste de Fisher para o segundo. Foi considerado um p quando p

0,05. Uma análise multivariada foi posteriormente realizada por regressão logística, incluindo as variáveis estatisticamente significativas na análise univariada e aquelas que consideramos relevantes tendo em conta evidências científicas atuais e sua plausibilidade biológica.Resultas

de 68 pacientes analisados, 11 (16,2%). . As características demográficas dos pacientes com HDA são mostradas na Tabela 1. Pode-se observar que ambos os grupos se constituíram principalmente por homens (73-77%), sendo a causa de hepatopatia mais frequente e HCV. O grupo de pacientes com IHA apresentou maior proporção de trombose portal (36,4 vs. 12,3%, p = 0,069) e hepatocarcinoma (27,3 vs. 15,8%) do que o grupo não-IHA, embora não atingisse significância estatística na análise univariada. Em vez disso, verificou-se que o número de pacientes com diabetes mellitus (DM) foi maior no grupo IHA significativamente (ou: 7,5, IC: 1,9-29, p = 0,008).

div>

tabela 1.

Características Demográficas

IHA (11) No-IHA (57) Valor de p
edad (ANOS) de

55 (28)

55 (19)

0,96
: Sexo masculino

73%

77%

0,712b

etiologia
Enólica

1 (9,1%)

22 (38,6%)

Enólica VHC y

4 (36,4%)

8 (14%)

VHC

3 (27,3%)

15 (26,3%)

Esteatohepatitis

1 (9,1%)

1 (1,7%)

Criptogénica

1 (9,1%)

6 (10,5%)

VHB

1 (9,1%)

0
VHB enólica y 0

3 (5,2%)

Otras 0

2 (3,5%)

Hepatocarcinoma

3 (27,3%)

9 (15,8% )

0,395b

trombose portal

4 (36,4%)

7 (12 , 3%)

0,069b

Child-Turcotte-Pugh
A

2 (18,2%)

17 (29,8%)

B

5 (45,4%)

21 (36,8%)

C

4 (36,4%)

19 (33,3%)

melda

11 (16 )

14 (7)

0,887
Comorbilidad
DM

7 (63,6%)

12 (21 , 1%)

0,008b

HTA

4 (36,4%)

17 (29,8%)

0,727b

cardiopatía

1 (9,1%)

7 (12,3%)

1b

EPOC 0

3 (5, 3%)

1b

Antiagregantes / Anticoagulantes

2 (18,2%)

7 (12,3%)

0,631b

DM: Diabetes Mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensão arterial; IHA: isquemia hepática aguda; VHB: vírus de la hepatite B; VHC:. Virus de la hepatite C.

En negrita, variáveis cão p significativa

para

Mediana (rango intercuartílico).

b

Teste exacto de Fisher 2 Colas.

El Grupo de patients that desarrollaron una IHA estaba compuesto pOR 8 3 Hombres y mujeres, con una edad mediana de de 55 (28) ANOS. Cálculo el estadio del criança é distribuía de la siguiente forma: 5 Estádio B (45,4%), 4 estadio C (36,4%) estadio y 2 Um (18,2%). La Era Puntuacion MELD de 11 (16).

En el Momento agudo de la hemorragia tão hallazgos endoscópicos Fueron los representados en la Tabla 2. observó hemorragia Activa con sangrado 8 en en chorro de los patients. TODOs en los Casos se colocaron Elásticas bandas y en Tres de ellos se Complemento terapéutica con la inyección de etoxiesclerol. Posteriormente, 4 patients requirieron la una Implantação de DPPI, bien debido uma un locação de controle inicial de la hemorragia (Dias 0 y 1 de la HDA), bien POR hemorrágica recidiva (Deus y 4 10). Todos ellos Fueron los Supervivientes a 6 meses. Fue la transfusão necesaria de Hemoderivados TODOs en los Casos, con una POR Paciente mediana de 7 (DE 3) da CONCENTRADOS hematíes. En cuanto a la Evolución de las Analítica transaminasas, pico el Máximo en el alcanzó é Deus 1 (7) Pacientes o en el Deus +2 (4 patients). Observó é un descenso progresivo, alcanzando niveles POR debajo de 400 5 el Deus de meios (DE 2) y el normalizándose Deus 8 (DO 2). Grupo de Este patients tuvo una Marcada mortalidad (45%), o Grupo comparado con el Desarrollo una that ou IHA (10,5%), (p = 0,012). Las probabilidades de supervivencia en Ambos grupos é muestran en la figura 1.

Tabla 2.

características de los pacientes que desarrollaron una ia

aco: anticoagulantes orales; Advp: adictos a drogas por vía parenteral; AINE: AntiInflamatorios sem esteroideos; CH: Concentrado de Hematíes; DM: Diabetes mellitus; DPPI: Derivación Portosistémica Interhapática; EGD: endoscopia gastroduodenal; FC: Frecuencia Cardiaca; HCC: hepatocarcinoma; HTA: Hipertensión arterial; ID: paciente; M: mujer; PA: Presión arterial; UGE: Unión gastroesofágica; V: Varón; VVEE: varizes esofágicas; VHB: vírus de la hepatite B; VHC: vírus de la hepatite C.

ID = “790A9D3548”> Probabilidade de sobrevivência em pacientes com e sem IHA.

Figura 1.

Probabilidade de sobrevivência em pacientes com e sem IHA.

(0.09MB).

As características do momento de sangramento agudo, bem como os valores analíticos e sua evolução subsequente são coletadas na tabela 3.

Tabela 3.

características de hemorragia e evolução

ID EDAD Sexo etiología HCC trombose Meld criança comorbilidad aco /
aine
egd pa mídia fc dppi
fármacos vasoactos pico get / gpt día pico got / gpt exitus
48 v enólica + vhc Não 8 um enolismo, dm, vhc não vvee iii-iv: bandas y EtoxiesClerol 105 110 5 ch No 1195 /
1194
2 não
2 43 v enólica + vhc no no 37 c vih, exadvp bandas y esclerose de uge 42 120 não 5 ch 4891 /
935
1
3 83 m criptogenética 16 b hta Não VVEE III / IV, EtoxiSclerol y Bandas 78 não 6 ch 4422 /
2706
1
4 73 m vhc 11 b hta vvee y gov2: bandas 60 110 8 ch 2316 /
3300
2
5 45 v Enólica + vhc no não 13 c enolismo, pancreatite não vvee hii y variz subgardial: bandas 50 100 não 9 ch 5200 /
3700
1
6 68 m vhc não 23 b não vvee ii-iii, bandas 70 80 6 ch 2240 /
820
1
7 53 v Enólica no não 24 c parkinson, dm no vvee iii, bandas 67 90 9 ch 2035 /
951
1
8 55 v Esteate-hepatite no não 7 um dm, hta, obesidad varizes fúndicas: bandas 80 101 9 ch 1251 /
1634
2 não
9 59 v vhb não 8 b dm não vvee hii-iv: bandas 47 110 18 ch 7907 /
3464
1
10 83 v VHC no no 8 b dm, cardiopatía Não VVEE III: BANDAS 66 140 no 11 ch 754 /
742
2
11 44 v enólica + vhc no 16 c dm, hta vvee i-ii: bandas 7 ch não 606 /
512
1 não

DPPI: Derivação por portossistema percutânea intrahepática; PA: pressão arterial; UCI: unidade de terapia intensiva; Veg: Varices de varizes esofágicostric; VVEE: variações esofágicas.

em negrito, as variáveis com P são destacadas.

mídia (desvio padrão).

b

t de aluno.

c

fisher test.

Na análise univariada, observou-se que os pacientes que desenvolveram uma IHA apresentaram choque mais frequentemente hemodinâmico (ou: 8,5, IC: 2, 06-34; p = 0,002) que o Grupo não-IHA, com valores médios de pressão arterial de 85 e 68mmhg, respectivamente. Portanto, o primeiro exigiu mais renda na unidade de terapia intensiva. (54,5 vs. 15,8%; p = 0,017). Da mesma forma, a hemoglobina basal no primeiro grupo apresentou valores mais baixos (8 vs. 10g / dl; p = 0,025).

Por outro lado, a hemorragia foi mais persistente no grupo Ischemia (ou: 9, IC: 1,6-49; p = 0,03), embora não houvesse diferença estatisticamente significante na recorrência hemorrágica (ou: 2, IC: 0,6-8, p = 0,228).

durante Sua evolução, alterações no metabolismo glicêmico ocorreram com mais frequência no grupo IHA (72,7 vs. 35,1%, p = 0,041), que está de acordo com a maior proporção de pacientes diabéticos neste grupo.

com base em Os dados anteriores, a regressão logística multivariada foi realizada (Tabela 4). Dada a equivalência de algumas variáveis, a análise foi simplificada pela introdução de que mais representativa: a variável de “choque” foi utilizada, evitando a da pressão arterial média e a renda na unidade de terapia intensiva, bem como a variável “DM” foi incluída ., sem considerar alterações glicêmicas. Por outro lado, dada a plausibilidade biológica, a trombose do portal foi incluída, apesar de não ser significativa na análise univariada. Como resultado, o DM (ou: 8,61, CI: 1,4-52,5, p = 0,02) e a presença de choque (ou: 7,58, IC: 1,26-45, alcançou significância estatística., 51, p = 0,03).

tabela 4.

Análisis multivariante, regresión logística

IHA (11) no-iha (57) Valor de p
66 (18) a 85 (18) a 0.005b
6 (54,5%) 6 (10,5%) 0.002c
6 (54,5%) 9 (15,8%) 0,017C
achados de gastroscopia
VVEE I-II 1 (9,1%) 7 (12,3%)
vvee Iii-IV 7 (63,6%) 38 (66,7%)
veg 2 (18,2%) 8 (14%)
varizes gástricos 1 (9,1%) 3 (5,3%)
mesmo 0 1 (1,8%)
sangramento ativo 8 (72,7%) 32 (56,1%) 0,505C
Persistência 3 (27,3%) 3 (5,3%) 0,049C
recorrência 6 (54,5%) 14 (24,6%) 0,069C
dp Pi 4 (36,4%) 12 (21%) 0.496c
infecções bacterianas 6 (54,5%) 9 (15,8%) 0.305c
síndrome hepatorrenal 4 (36,4%) 9 (15,8%) 0,243C
dias de renda 13 (24) 10 (14) 0.375b
exitus 5 (45,4%) 6 (10,5%) 0.012c
ou IC (95%) conteúdo> Valor de p conteúdo>
Diabetes Mellitus 8.609

1,4-52,5

0,020
trombose 3.295

0,5-23,6

0,235
choque 7.580

1,3-45,5

0,027
persistencia HDA 6.259

0,6-66

0,127

HDA:. hemorragia digestiva Alta

Discusión

La hemorragia digestiva veg Por Que es un Processo conlleva alteración hemodinámica una Importante. Los patients cirróticos tienen una función hepática deteriorada ya POR lo que Parece que la lógico Pensar susceptibilidad a un Dano isquémico Puede Ser prefeito en un Paciente de estas Características que en personas con función hepática conservada. This de acuerdo con hipótesis, observamos nuestro estudio en una incidencia del 16,2%. Isso embargo, ofrece la literatura Datos controvertidos o Este respecto: mientras Fuhrmann et al.4 Amitrano y una et al.9 describen incidencia de IHA cirrótico en el del 15 y 6,8% respectively, Henrion et al8 Este fenómeno encuentran Como muy infrecuente .

La IHA curso típico con un padroeiro dos elevación de transaminasas, con un aumento en los primeros brusco Dias y un descenso posterior15 gradual. En nuestra Série comprobamos que el pico el Máximo alcanzó Deus é +1 (7) Pacientes o en el Deus +2 (4 patients) atravessar la HDA, descendiendo de progresiva hasta su forma el Normalização Deus 8 (DE 2) en Los TODOs . patients

Cruz univariante el análisis de los Datos, observamos Factores Associados that los con o Desenvolvimento de una IHA Fueron la presencia de DM (OR: 7,5; IC: 1,9-29), choque (OR : 8,5; IC: 2,06-34) y la de la persistencia hemorragia (OR: 9; IC: 1,6-49). La presencia de hepatocarcinoma ou mostro una diferencia estadísticamente significativa, Como lo hizo la tampoco trombose portal. Isso embargo, se puede that observar Ultima Esta es Mas frecuente en los patients con IHA (36,4 vs. 12,3%; p = 0,069). Junto con esto la Literatura y la real plausibilidad biológica, pueden hacer Que Pensar é Trate de un problema de potencia del estudio para alcanzar la significación estadística. Tampoco é Encontro entre los Factores Posibles predictores Puntuacion en la escala de la Child-Pugh ingreso al

El análisis multivariante confirmó solo la significación Estatística para la presencia de DM (OR:. 8,61; IC: 1, 4 -52,5) y de choque (OR: 7,58; IC: 1,26-45,51)

Estos Resultados con los coinciden parcialmente hallados en la Série de Amitrano et ai, en la que la. DM, la de la persistencia hemorragia y la trombose portal é identificaron Factores Como de riesgo estadísticamente significativos.

Teniendo Cuenta en la Historia Natural de la DM, Estos Resultados plausibles resultan. Los patients Diabéticos sufren a lo largo de su una enfermedad afectación micro macrovascular y, desarrollando posteriormente complicaciones como la nefropatía, retinopatia, cardiopatía de diabética arteriopatía. This vasculopatía también Puede Permanecer silente manifestarse hasta que en Situaciones alteren el equilibrio hemodinámico, sería como el Caso de una POR VEG16 HDA. Por tanto, dado that los patients Diabéticos ou Tienen los Mismos MECANISMOS compensadores que un Paciente que This enfermedad, Ante Un caso de hipovolemia, es lógico Pensar that puedan tener Mayor tendencia al Desarrollo de una IHA17.

Por otro Lado, choque la presencia de un indicador es hemorragia una de grave y / o del fracaso del Sistema Cardiovascular para mantener una estabilidad hemodinámica. Situaciones en Ambas, el fracaso en la perfusão de los tejidos conduzir à Situaciones de hipoxia, pudiendo desencadenar la IHA.

La IHA, se intensa en patients cirróticos, conlleva una Alta mortalidad, Observando en nuestra Serie cifras del 45% en el grupo IHA. A pesar de una observar mortalidad Alta nuestros para Datos se optimistas qué los otros Estudos de, that llegan de Ser del 83% 9. Esto Podría estar Relacionado con la Implantação de DPPI 4 en de los patients (36%), con una supervivencia a 6 meses en Los Grupo del Este 100%. 2 en ellos se hizo una forma de precoz (0 y Deus Deus 1) y en los otros 2 de forma tardía se (Deus y +4 +10). La Implantação de DPPI Precoz (Menos de 72h digestiva hemorragia cruz) ha demostrado efectiva Sor en el controlo de la hemorragia digestiva, mejorando las tasas de resangrado y de mortalidad18. Isso embargo, esto não ha sido objeto de Este estudio.

A relevância deste estudo reside na detecção de possíveis fatores de risco para selecionar os pacientes com mais risco de IHA, a fim de implementar medidas preventivas que evitam o desenvolvimento dele. Atualmente, a melhor estratégia de prevenção é evitar a causa, mas sabemos que uma vez que o possível gatilho ocorreu, deve ser tentado manter o equilíbrio hemodinâmico, tanto quanto possível em cada paciente. A partir destas instalações e aplicada ao paciente cirrótico com HDA por veg, o controle inicial da hemorragia ou o estabelecimento de medidas imediatamente nos casos de recorrência é vital para evitar o desenvolvimento da IHA e, consequentemente, reduzir a mortalidade.

Estamos cientes das limitações do estudo, que impedem a realização de conclusões categóricas. Primeiro, ao lidar com uma análise retrospectiva, pode haver vieses de seleção. Além disso, o pequeno tamanho da amostra permanece para o estudo. Da mesma forma, o pequeno número de casos de IHA limita as possibilidades da análise multivariada, obtendo valores de arte provavelmente grandes grandes.

Em conclusão, apesar das limitações do estudo, nossos dados mostram que a incidência de IHA no contexto da hemorragia digestiva por veg no paciente cirrótico é de 16,2% e piora claramente o prognóstico, com uma mortalidade de 45%. Nossos dados mostram que há fatores associados a uma maior incidência de IHA, como DM e choque hipovolêmico, portanto, detectar esses pacientes em risco pode ser uma medida preventiva de IHA. O pequeno tamanho da amostra do estudo não permite desenhar conclusões definitivas e seria necessário para o desenvolvimento de estudos multicêntricos com um maior número de pacientes para verificar nossa hipótese.

Conflito de Interesse

Os autores declaram não tem algum conflito de interesses.

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