Marzo 11, 2021

Ischemia epatica acuta dopo l’emorragia digestiva alta da vene varicose esofastriche | Gastroenterologia ed epatologia

Introduzione

I ischemia epatica acuta (IHA), anche chiamata epatite ischemica o ipossica, è il risultato di ipossia dei tessuti epatici, che produce una necrosi centrorobolare acuta1. Ischemia-ipoperfusione del tessuto epatico non è l’unico meccanismo coinvolto, tanti autori preferiscono il nome dell’epatite ipossica per questa entità2. Il fegato è molto più resistente rispetto ad altri organi all’ipoperfusione grazie al suo doppio sistema di consegna del sangue, costituiva il 75% dalla vena portale e al 25% dall’arteria epatica. Tuttavia, l’IHA può verificarsi in diverse situazioni come malattia cardiovascolare, insufficienza respiratoria o shock circolatorio (sepsi, ipovolemia). Secondo uno studio prospettico effettuato in un’unità di terapia intensiva per un periodo di 10 anni, la sua incidenza può essere fino allo 0,9% 3. La gravità di questa entità è determinata dalla malattia sottostante, essendo in grado di raggiungere una mortalità del 72% 4.

L’IHA viene diagnosticata quando viene osservato un sollevamento marcato di transaminasi nel petto di un’immagine clinica Compatibile come quelli sopra menzionati, scartando altre cause di elevazione di loro5. Questo punto di taglio è stato discusso, essere considerato ragionevole per la diagnosi di IHA l’elevazione delle transaminasi fino a 10 volte il limite della normalità6.

I pazienti cirrotici hanno una funzione di fegato deteriorato, quindi sembra probabile che lo pensassero può essere più suscettibile allo sviluppo di un IHA che i pazienti che non hanno un’esatopatia precedente. Nei pazienti cirrotici, a causa del portale ipertensione, è possibile sviluppare il portale esofageo e / o varicoso gastrico (veg) nell’evoluzione della loro malattia. L’emorragia digestiva in questi casi è per è una mortalità del 15%, che può aumentare fino all’80% in caso di sviluppo di un IHA7-9. Secondo Amitrano et al. L’incidenza nei pazienti cirrotici dopo un’emorragia alta digestiva (HDA) varia tra l’1,5 e il 12% 9. I fattori che sono stati correlati a una maggiore mortalità sono l’alto INTR, il punteggio del divano, la terapia renale sostitutiva e lo shock settico10,11.

L’obiettivo di questo studio era quello di analizzare l’incidenza e le caratteristiche dell’IHA dopo A HDA di VEG, oltre a valutare i fattori associati a questo.

Malato e metodi

68 I pazienti con cirrosi epatica hanno presentato HDA di VEG in un periodo compreso tra gennaio 2007 e marzo nel 2012. Bambini sotto i 18 anni, Trapiantato epatico o quelli in cui non sono stati eseguiti l’endoscopia nelle prime 24 ore di HDA e che i pazienti non erano disponibili da dati di evoluzione sufficienti durante il reddito. La diagnosi della cirrosi è stata eseguita, sia dalla biopsia epatica eseguita in precedenza, sia da dati clinici-analitici ed ecografici. La diagnosi di emorragia è stata effettuata dalla presentazione clinica e dai risultati analitici, ed è stato considerato l’emorragia attiva da VEG in conformità con i criteri di Baveno III12. Per la definizione di sanguinamento incontrollato, sono state utilizzate le raccomandazioni del consenso Bavenznene: presenza di ematemesi o debito fresca a causa della sonda nasogastrica 100 ml dopo 2h dall’inizio del trattamento farmacologico o endoscopico specifico; sviluppo dello shock ipovolemico; o 3G diminuzione dell’emoglobina in un periodo di 24 ore senza somministrazione di trasfusione13. La ricorrenza emorragica è stata presa in considerazione quando le suddette ipotesi sono state assegnate dopo 24 ore, inizialmente controllate.

La causa della emorragia è stata riempita con endoscopia orale (endoscopia gastroduodenale), che è stata eseguita nella prima 12h di episodio in tutti i casi . La diagnosi di IHA si basava sui seguenti criteri: Elevazione della transaminasi superiore a 10 volte il valore superiore della normalità (AST > 500UI / ml e ALT > 400UI / ml) e assenza di altre cause di transaminasi lift6. Per questo, sierologie (epatite A, epatite B, epatite C e in alcuni altri casi più specifici come l’epatite e, il citomegalovirus o l’Epstein Barr) sono stati effettuati; La determinazione degli anticorpi autoimmuni, il cerulopasma, il rame nel sangue e l’urina e un’anamnesi clinica dettagliata sono stati fatti per escludere cause tossiche. In nessun caso di IHA, è stata effettuata la biopsia epatica.

Tutti i pazienti ricevuti al momento acuto del sanguinamento del trattamento standard affermato: fluidoterapia, somatostatina (bolo di 500μg seguito da 6 mg / 250cc di soluzione salina fisiologica in continuo Perfusione a 21 ml / h) e profilassi di infezione con cefalosporina di 3.a generazione.Il trattamento endoscopico della scelta è stato il collocamento di bande elastiche associate o non iniezione di EtossiesClerol, e in quei pazienti in cui è stato ricorso l’emostasi primaria al posizionamento di una derivazione percutanea intraepatica percutanea (DPPI). Gli emoderivados sono stati trasferiti a seguito delle seguenti linee guida generali, sebbene sia stato individualizzato in ogni caso in base al criterio medico: Ematis si concentra se HB

8G / DL, plasma fresco congelato se I INR > 2 e piastrine Se il conteggio piastrinico era inferiore a 50.000Wi / ml.

Variabili cliniche e analitiche diverse dei 68 pazienti con HDA di Veg sono stati studiati, successivamente confrontati tra i pazienti che hanno presentato IHA e coloro che non lo fanno. Le caratteristiche basali analizzate erano: età, sesso, comorbilità (malattie cardiache, malattia polmonare cronica, ipertensione), antiaggegrante o anticoagulante prendendo, eziologia anticoagulante, etiopatia, presenza di epatocarcinoma e / o trombosi del portale, palcoscenico per bambini e punteggio. Al momento acuto dell’emorragia, le costanti vitali sono state prese in considerazione (frequenza cardiaca e media pressione media, presenza di shock), i risultati endoscopici, la necessità di trasfusione di emoderivados, nonché valori analitici (emoglobina, creatinina, Transaminasi, lattato deidrogenasi, glicemia). L’evoluzione delle transaminasi è stata esaminata dopo l’ammissione in tutti i pazienti, identificando il momento dell’aspetto del picco della transaminasi e della sua successiva evoluzione. Inoltre, l’evoluzione del paziente è stata valutata fino ad un alto ospedalizzazione o uscita, tenendo conto dello sviluppo delle complicazioni e dei trattamenti ricevuti14.

Per l’analisi statistica, è stato utilizzato il pacchetto SPSS 20.00. Le variabili quantitative sono state espresse in media (intervallo interquatile) o mezzi (deviazione standard) e qualitativi in percentuali e valori assoluti. La T di studente e la U Mann Whitney sono stati utilizzati per l’analisi del primo appropriato e il test del Fisher per il secondo. Era considerato significativo P quando p

0.05. Un’analisi multivariata è stata successivamente eseguita dalla regressione logistica comprendente le variabili statisticamente significative nell’analisi univariata e quelle che consideriamo pertinenti tenendo conto delle prove scientifiche correnti e della sua plausibilità biologica.Lesults

di 68 pazienti analizzati, 11 (16,2%) presente l’IHA . Le caratteristiche demografiche dei pazienti con HDA sono riportate nella Tabella 1. Si può osservare che entrambi i gruppi sono stati costituiti principalmente dagli uomini (73-77%), essendo la causa di epatopopatia più frequente e HCV. Il gruppo di pazienti con IHA ha presentato una percentuale più elevata della trombosi del portale (36,4 contro 12,3%, p = 0,069) ed epatocinarcinoma (27.3 rispetto al 15,8%) rispetto al gruppo non IHA, sebbene non abbia raggiunto il significato statistico nell’analisi univariata. Invece, è stato rilevato che il numero di pazienti con diabete mellito (DM) era più alto nel gruppo IHA in modo significativo (o: 7.5, IC: 1.9-29, P = 0,008).

tabella 1.

Caratteristiche demográficas

IHA (11) No-IHA (57) Valor di p
edad (Anos) di

55 (28)

55 (19)

0.96
Sexo maschile

73%

77%

0,712b

etiologia
Enólica

1 (9,1%)

22 (38,6%)

Enólica VHC y

4 (36,4%)

8 (14%)

VHC

3 (27,3%)

15 (26,3%)

Esteatohepatitis

1 (9,1%)

1 (1,7%)

Criptogénica

1 (9,1%)

6 (10,5%)

VHB

1 (9,1%)

0
VHB enólica y 0

3 (5,2%)

Otras 0

2 (3,5%)

Epatocarcinoma

3 (27,3%)

9 (15,8% )

0,395b

Trombosi portale

4 (36,4%)

7 (12 , 3%)

0,069b

Child-Turcotte-Pugh
A

2 (18,2%)

17 (29,8%)

B

5 (45,4%)

21 (36,8%)

C

4 (36,4%)

19 (33,3%)

melda

11 (16 )

14 (7)

0,887
Comorbilidad
DM

7 (63,6%)

12 (21 , 1%)

0,008b

HTA

4 (36,4%)

17 (29,8%)

0,727b

cardiopatia

1 (9,1%)

7 (12,3%)

1b

EPOC 0

3 (5, 3%)

1b

Antiagregantes / Anticoagulantes

2 (18,2%)

7 (12,3%)

0,631b

DM: diabete mellito; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arteriosa; IHA: ischemia Hepatica Aguda; VHB: il virus de la dell’epatite B; VHC:. Il virus dell’epatite C. de la

En Negrita, variabili cane p significativa

a

Mediana (Rango intercuartílico).

b

prova exacto de Fisher 2 Colas.

El Grupo de pacientes que desarrollaron Una IHA estaba compuesto por 8 3 Hombres y mujeres, con Una edad mediana di 55 (28) ANOS. Calcolo el estadio del bambino è distribuía de la forma siguiente: 5 estadio B (45,4%), 4 estadio C (36,4%) estadio y 2 A (18,2%). L’Era puntuación MELD di 11 (16).

En el Momento Agudo de la hemorragia così hallazgos endoscópicos fueron los representados en la Tabla 2. observó hemorragia Activa con Sangrado 8 it Chorro de los pacientes. TODOs en los casos se colocaron elasticas bandas y en Tres de ellos se Complemento terapéutica con la inyección di etoxiesclerol. Posteriormente, 4 pacientes requirieron La Una implantación di DPPI, Bien Debido a un controllo locazione inicial de la hemorragia (Dias y 0 +1 de la HDA), Bien por recidiva hemorrágica (Dio y +4 +10). Todos ellos fueron los Supervivientes a 6 mesi. Fue la necesaria trasfusione di hemoderivados TODOs en los casos, con Una por paciente Mediana di 7 (di 3) di CONCENTRADOS hematíes. En cuanto alla Evolución de las Analitica transaminasas, pico el máximo en el alcanzó è Dio +1 (7 pacientes) o en el Dio +2 (4 pacientes). Observó è un descenso progresivo, alcanzando niveles por debajo di 400 +5 el Dio dei mezzi di comunicazione (DE 2) y el normalizándose Dio +8 (di 2). Grupo de Este pacientes tuvo Una marcada mortalidad (45%), grupo comparado con el desarrollo Una que o IHA (10,5%), (p = 0,012). Las probabilidades di supervivencia en ambos grupos è muestran en la figura 1.

Tabla 2.

características de los pacientes questicas de los ha

ID EDAD Sexo Etilogía HCC Trombosi MELD BAMBINO / th> comorbilidad aco /
Aine EGD PA Media FC DPPI Trasfusioni Fármacos Vasoactivos Pico ottenuto / GPT DÍA PICO GOT / GPT EXITUS 1 48 v v enólica + vhc NO NO 8 A ENOLISMO, DM, VHC NO VVee III-IV: BANDAS Y ETOXIESCELLEROL 105 110 110 SÍ 5 CH NO 1195 /
1194 2 NO 2 43 v enólica + vhc no no 37 C VIH, EXADVP NO BANDAS Y ESCLEROSIS DE UGE 42 120 no 5 ch sí 4891 /
935 1 sí 3 83 m CRIPTOGENÉTICA SÍ SÍ 16 B HTA > NO VVEE III / IV, ETOXIESCELLEROL Y BANDAS 78 – NO 6 CH> 6 CH

4422 /
2706 1 sí 4 73 M VHC SÍ SÍ 11 B B HTA SÍ VVEE Y GOV2: BANDAS 60 110 NO 8 CH NO 2316 /
3300 2 NO 5 45 V Enólica + VHC no no 13 13 c enlisismico, pancreatite NO VVEE III Y Variz sottopardial: BANDAS 50 100 NO 9 CH sí 5200 /
3700 1 sí 6 68 M VHC SÍ NO 23 B – NO VVEE II-III, BANDAS 70 80 NO 6 CH NO 2240 /
820 1 SÍ 7 53 V Enólica no no 24 C Parkinson, DM NO VVEE III, BANDAS 67 90 no 9 ch sí 2035 /
951 1 NO 8 55 V Esteato-epatite no no 7 a a dm, hta, obesidad SÍ Varice Fúndicas: BANDAS 80 101 SÍ 9 CH NO 1251 /
1634 2 NO 9 59 V VHB NO SÍ 8 B DM DM NO VVEE III-IV: BANDAS 47 110 SÍ 18 CH SÍ 7907 /
3464 1 NO 10 83 V VHC NO NO 8 B B DM, cardiopatía NO VVEE III: BANDAS 66 140 NO 11 CH NO 754 /
742 2 SÍ 11 44 V enólica + VHC NO SÍ 16 C DM, HTA NO VVEE I-II: BANDAS – – SÍ 7 ch no 606 /
512 1 no

aco: anticoagulantes orale; ADVP: adictos a drogas por vía parenteral; Aine: antiinflamatorios no esteroidei; CH: concentrado de ematíes; DM: diabete mellito; DPPI: derivación portosistémica intrahepática; EGD: Gastroduodenale Endoscopia; FC: Frecuencia cardiaca; HCC: epatocarcinoma; Hta: hipertensión arterioso; ID: Paciente; M: Mujer; PA: Presión arterioso; Uge: Unión Gastroesofágica; V: Varón; VVee: Varice esofágicas; VHB: virus de la epatite B; VHC: Virus de la Epatite C.

Probabilità di sopravvivenza in pazienti con e senza IHA.
Figura 1.

Probabilità di sopravvivenza in pazienti con e senza IHA.

(0,09 MB).

P> Le caratteristiche del momento di sanguinamento acuto e dei valori analitici e la loro successiva evoluzione vengono raccolti nella tabella 3.

tabella 3.

Caratteristiche del sanguinamento e dell’evoluzione

IHA (11) NO-IHA (57) Valore di P PA media 66 (18) a 85 (18) a 0.005b shock 6 (54,5%) 6 (10,5%) 0.002c UCI 6 (54,5%) 9 (15.8%) 0,017c Risultati gastroscopia Vvee I-II 1 (9,1%) 7 (12,3%) vvee III-IV 7 (63,6%) 38 (66,7%) VEG 2 (18.2%) 8 (14%) varici gastrici 1 (9,1%) 3 (5,3%) anche 0 1 (1,8%) Bleeding attivo 8 (72,7%) 32 (56,1%) 0,505c Persistenza 3 (27,3%) 3 (5,3%) 0,049c Recurrence 6 (54,5%) 14 (24,6%) 0,069c dp PI 4 (36,4%) 12 (21%) 0.496C Infezioni batteriche 6 (54,5%) 9 (15.8%) 0.305c Sindrome da epatorrene 4 (36,4%) 9 (15,8%) 0,243c giorni di reddito 13 (24) 10 (14) 0.375b exitus 5 (45,4%) 6 (10,5%) 0.012c

DPPI: derivazione percutanea intraepatica del portosistema; PA: pressione sanguigna; UCI: unità di terapia intensiva; VEGS: variazioni varicose esofagogastriche; VVee: Varice esofagea.

In grassetto, le variabili con P significative sono evidenziate.

media (deviazione standard).

b

t di studente.

c

fisher test.

In analisi univariata, è stato osservato che i pazienti che hanno sviluppato un IHA hanno presentato shock più frequentemente emodinamico (o: 8.5, IC: 2, 06-34; p = 0.002) che il Gruppo non IHA, con valori di pressione sanguigna media rispettivamente di 85 e 68mmHG. Pertanto, il primo ha richiesto più reddito nell’unità di terapia intensiva. (54,5 contro 15,8%; p = 0,017). Allo stesso modo, l’emoglobina basale nel primo gruppo ha presentato valori inferiori (8 VS. 10G / DL; P = 0,025).

D’altra parte, l’emorragia era più persistente nel Gruppo ISchemia (o: 9, IC: 1,6-49; P = 0,03), sebbene non vi sia stata alcuna differenza statisticamente significativa nella recidiva emorragica (o: 2, IC: 0,6-8, p = 0,228).

Durante La sua evoluzione, le alterazioni nel metabolismo glicemico si sono verificate più frequentemente nel gruppo IHA (72,7 contro 35,1%, P = 0,041), che è conforme alla più alta proporzione di pazienti diabetici in questo gruppo.

Basato su I dati precedenti, è stata eseguita la regressione logistica multivariata (tabella 4). Data l’equivalenza di alcune variabili, l’analisi è stata semplificata introducendo quel più rappresentativo: è stata utilizzata la variabile di “shock”, ovviando quella della pressione media e reddito media nell’unità di terapia intensiva, nonché la variabile “DM” è stata inclusa ., senza considerare le alterazioni glicemiche. D’altra parte, data la plausibilità biologica, la trombosi del portale è stata inclusa nonostante non sia significativa nell’analisi univariata. Di conseguenza, il DM (o: 8,61, IC: 1.4-52.5, p = 0,02) e la presenza di shock (o: 7,58, IC: 1,26-45, ottenuto significato statistico., 51, p = 0,03).

tabella 4.

Análisis multivariante, regresión logística

o IC (95%) Valor di p
diabete mellito 8,609

1,4-52,5

0.020
Trombosi 3.295

0,5-23,6

0.235
Shock 7.580

1,3-45,5

0.027
Persistencia HDA 6,259

0,6-66

0.127

HDA:. hemorragia digestiva Alta

Discusión

La hemorragia digestiva veg por que es un processo conlleva alteración hemodinámica Una Importante. Los pacientes cirróticos tienen Una función Hepatica deteriorada ya por lo que parece que la lógico pensar susceptibilidad l’ONU Dano isquémico Puede ser Sindaco en un paciente de estas Caratteristiche que en personaggi con función hepatica conservada. Esta de acuerdo con hipótesis, observamos nuestro estudio en una incidencia del 16,2%. Questo embargo, ofrece la Literatura Datos controvertidos estense riguardo: Mientras Fuhrmann et al.4 Amitrano y una et al.9 describen incidencia di IHA cirrótico en el del 15 y 6,8% respectivamente, Henrion et al.8 Este fenómeno encuentran muy como infrecuente .

L’IHA corso típico con un patrono di ELEVACION di transaminasas, con un Aumento en los primeros brusco Dias y un descenso posterior15 graduale. En nuestra Serie comprobamos que el pico el máximo alcanzó Dio è +1 (7) o pacientes en el Dio +2 (4 pacientes) attraversare la HDA, descendiendo di progresiva hasta do forma el Normalización Dio +8 (DE 2) en los TODOs . pacientes

Croce univariante el Análisis de los Datos, observamos factores que los asociados con el desarrollo de una IHA fueron la Presencia de DM (OR: 7,5; IC: 1,9-29), shock (OR : 8,5; IC: 2,06-34) y la de la persistencia hemorragia (OR: 9; IC: 1,6-49). La presencia di epatocarcinoma o Mostro Una Diferencia estadísticamente significativa, como lo Hizo la tampoco trombosi portale. Questo embargo, se puede que observar Ultima Esta es Mas frecuente en los pacientes con IHA (36,4 vs 12,3%; p = 0,069). Junto con esto la Literatura y la Actual plausibilidad biológica, pueden hacer que pensar è Trate de un Problema de potencia del Estudio para alcanzar la significación Estadística. Tampoco è Encontro entre los factores posibles predictores puntuación en La Escala de la Child-Pugh ingreso al

El análisis multivariante CONFIRMO solista la significación Estadística para la Presencia de DM (OR:. 8.61; IC: 1, 4 -52,5) y di shock (OR: 7.58; IC: 1,26-45,51)

Estos resultados con los coinciden parcialmente hallados en la Serie di Amitrano et al, en la que la. DM, la de la persistencia hemorragia y la trombosi portale è identificaron factores como de Riesgo estadísticamente significativos.

teniendo Cuenta en la historia naturale de la DM, ESTOS resultados plausibles resultan. Los pacientes diabetici sufren LO Largo de su Una enfermedad afectación micro macrovascolare y, desarrollando posteriormente complicaciones como la nefropatía, retinopatía, cardiopatia da arteriopatía diabetica. Esta vasculopatía también Puede permanecer silente manifestarse hasta que en el situaciones Alteren equilibrio hemodinámico, Seria como el caso de Una por VEG16 HDA. Por tanto, dado que los pacientes diabetici o tienen los mismos mecanismos compensadores que un paciente che Esta enfermedad, Ante Un caso di hipovolemia, es lógico pensar que puedan tener Sindaco tendencia al desarrollo de un’IHA17.

Por otro lado, scosse la presencia de un indicador es hemorragia Una grave y / o del fracaso del Sistema cardiovascolare para mantener Una estabilidad hemodinámica. En ambas situaciones, el fracaso en la perfusione de los tejidos condurre al situaciones di hipoxia, pudiendo desencadenar l’IHA.

L’IHA, se intensa en pacientes cirróticos, conlleva Una Alta mortalidad, observando en nuestra Serie cifras del 45% en el Grupo IHA. A pesar de una observar mortalidad nuestros Alta per Datos se optimistas que los otros estudios di, que llegan di Ser del 83% 9. Esto podría estar relacionado con la implantación di DPPI 4 en de los pacientes (36%), con Una supervivencia a 6 meses en los Grupo del Este 100%. 2 en ellos se hizo Una forma de precoz (0 y Dio Dio 1) y en los otros 2 di forma tardía se (Dio y +4 +10). L’implantación di DPPI precoz (menos de 72h croce digestiva hemorragia) ha demostrado efectiva Ser en controllo el de la hemorragia digestiva, mejorando las tasas di resangrado y del mortalidad18. Questo embargo, esto no ha sido objeto de Este estudio.

La rilevanza di questo studio risiede nel rilevamento di possibili fattori di rischio per selezionare quei pazienti con maggiore rischio di IHA, al fine di attuare misure preventive che evitano lo sviluppo di esso. Attualmente, la migliore strategia di prevenzione è quella di evitare la causa, ma sappiamo che una volta che il trigger possibile si è verificato, dovrebbe essere tentato di mantenere il bilancio emodinamico il più possibile in ciascun paziente. A partire da questi locali e applicati al paziente cirrotico con HDA di VEG, il controllo iniziale della emorragia o l’istituzione di misure immediatamente nei casi di recidiva è fondamentale per evitare lo sviluppo dell’IHA e di conseguenza ridurre la mortalità.

Siamo consapevoli delle limitazioni dello studio, che impediscono l’assunzione di conclusioni categoriali da esso. Innanzitutto, quando si tratta di un’analisi retrospettiva, potrebbero esserci pregiudizi di selezione. Inoltre, la piccola dimensione del campione rimane potere allo studio. Allo stesso modo, il piccolo numero di casi IHA limita le possibilità dell’analisi multivariata, ottenendo valori artistici probabilmente sovradimensionati.

In conclusione, nonostante le limitazioni dello studio, i nostri dati mostrano che l’incidenza Di IHA nel contesto dell’emorragia digestiva di Veg nel paziente cirrotico è del 16,2% e peggiora chiaramente la prognosi, con una mortalità del 45%. I nostri dati mostrano che ci sono fattori che sono associati ad una maggiore incidenza di IHA come DM e shock ipovolemico, quindi rilevare questi pazienti a rischio può essere una misura preventiva di IHA. La piccola dimensione del campione dello studio non consente di attirare conclusioni definitive e sarebbe necessario per lo sviluppo di studi multicentrici con un maggior numero di pazienti per controllare la nostra ipotesi.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano non avere un conflitto di interessi

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *