mars 11, 2021

Ischémie hépatique aiguë après hémorragie digestive élevée par des varices d’œsophagasques | Gastroentérologie et hépatologie

Introduction

Ischemine hépatique aiguë (IHA), également appelée hépatite ischémique ou hypoxique, est le résultat d’une hypoxie tissulaire hépatique, qui produit une nécrose centrolobulaire aiguë1. L’ischémie-hypoperfusion du tissu hépatique n’est pas le seul mécanisme impliqué, tant d’auteurs préfèrent le nom de l’hépatite hypoxique pour cette entité2. Le foie est beaucoup plus résistant que les autres organes à l’hypoperfusion en raison de son système de distribution à double sang, constituaient 75% par la veine du portail et 25% par l’artère hépatique. Cependant, l’IHA peut se produire dans différentes situations telles que les maladies cardiovasculaires, l’insuffisance respiratoire ou le choc circulatoire (sepsis, hypovolémie). Selon une étude prospective effectuée dans une unité de soins intensifs pendant une période de 10 ans, son incidence peut atteindre 0,9% 3. La gravité de cette entité est déterminée par la maladie sous-jacente, pouvant atteindre une mortalité de 72% 4.

L’IHA est diagnostiquée lorsqu’un élévateur marqué de transaminase transitoire est observé dans la poitrine d’une image clinique Compatible comme celles susmentionnées, jetant d’autres causes d’élévation d’elles5. Ce point de coupe a été débattu, être considéré comme raisonnable pour le diagnostic de l’IHA l’élévation des transaminases jusqu’à 10 fois la limite de normalité6.

Les patients cirrhotiques ont une fonction hépatique détériorée, il semble donc probablement penser qu’ils peut être plus susceptible au développement d’une IHA que les patients ne possèdent pas d’hépatopathie préalable. Chez les patients cirrhotiques, dues au portail d’hypertension, œsophagien et / ou gastrique variqueux (VEG) peuvent être développés dans l’évolution de leur maladie. L’hémorragie digestive dans ces cas est une mortalité de 15%, ce qui peut augmenter jusqu’à 80% en cas de développement d’une IHA7-9. Selon Amitrano et al. L’incidence chez les patients cirrhotiques après une hémorragie à haute digestion (HDA) varie entre 1,5 et 12% 9. Les facteurs liés à la mortalité plus élevée sont le nombre élevé de l’INR, le score du canapé, la thérapie rénale de substitution et la fosse septique10,11.

L’objectif de cette étude était d’analyser l’incidence et les caractéristiques de l’IHA après un HDA par Veg, ainsi que l’évaluation des facteurs associés à cela.

Malade et méthodes

68 patients atteints de cirrhose hépatique présentés HDA par VEG entre janvier 2007 et mars en 2012. Enfants de moins de 18 ans, Les transplantées hépatiques ou celles dans lesquelles une endoscopie n’ont pas été effectuées au cours des 24 premières 24 heures de HDA ainsi que des patients n’étaient pas disponibles à partir de données d’évolution suffisantes au cours du revenu. Le diagnostic de la cirrhose a été effectué, soit par la biopsie hépatique effectuée précédemment, par des données cliniques-analytiques et échographies. Le diagnostic de l’hémorragie a été réalisé par la présentation clinique et les résultats analytiques, et il a été considéré comme une hémorragie active par Veg conformément aux critères de Baveno III12. Pour la définition des saignements non contrôlés, les recommandations du consensus de Bavenznene ont été utilisées: la présence d’hématémèse fraîche ou de débit en raison de la sonde nasogastrique de 100 ml après 2h du début du traitement pharmacologique ou endoscopique spécifique; développement d’un choc hypovolémique; ou 3g diminuent de l’hémoglobine dans une période de 24h sans administrer Transfusion13. La récurrence hémorragique a été prise en compte lorsque les hypothèses susmentionnées ont été données après 24 heures, initialement contrôlées.

La cause de l’hémorragie était remplie d’endoscopie orale (endoscopie gastroduodéodénale), qui a été réalisée dans le premier 12h d’épisode dans tous les cas. . Le diagnostic de l’IHA était basé sur les critères suivants: altitude de la transaminase ci-dessus 10 fois supérieure à la valeur supérieure de la normalité (AST > 500ui / ml et alt > 400ui / ml) et l’absence d’autres causes de la transaminase lift6. Pour cela, les sérologies (hépatite A, hépatite B, hépatite C et dans certains autres cas plus spécifiques telles que l’hépatite E, le cytomégalovirus ou l’epstein Barr) ont été réalisées; La détermination des anticorps auto-immuns, de la cérulopasmine, du cuivre dans le sang et l’urine et une anamnèse clinique détaillée a été faite pour exclure les causes toxiques. En aucun cas d’IHA, la biopsie hépatique a été réalisée.

Tous les patients reçus au moment aigu des saignements du traitement standard établi: fluideothérapie, somatostatine (bolus de 500 μg suivi de 6 mg / 250cc de solution saline physiologique en continu perfusion à 21 ml / h) et prophylaxie d’infection à la céphalosporine de la génération 3.A.Le traitement endoscopique de choix était le placement de bandes élastiques associées ou non d’injection d’étoxiesclerol, et chez les patients dans lesquels l’hémostase primaire a échoué a été recours à la mise en place d’une dérivation percutanée intrahépatique percutanée (DPPI). Les hémodérivades ont été transférées à la suite des directives générales suivantes, bien qu’elle ait été individualisée dans chaque cas selon le critère médical: les concentrés hématisés si HB

8g / dl, plasma congelé frais si j’étant > 2 et les plaquettes Si le nombre de plaquettes était inférieur à 50 000wi / ml.

Différentes variables cliniques et analytiques des 68 patients atteints de HDA par VEG ont été étudiées, par la suite comparées entre les patients présentés IHA et ceux qui ne le font pas. Les caractéristiques basales analysées étaient les suivantes: âge, sexe, comorbidité (maladie cardiaque, maladie pulmonaire chronique, hypertension), anticagramne ou anticoagulant, étiologie de l’hépatopathie, présence d’hépatocarcinome et / ou thrombose portail, scène enfant et score de Meld. Au moment aigu de l’hémorragie, les constantes vitales ont été prises en compte (rythme cardiaque et hypertension alimentaire, présence de choc), les constatations endoscopiques, la nécessité de transfusion d’hémodérivados, ainsi que des valeurs analytiques (hémoglobine, créatinine, transaminase, lactate déshydrogénase, glycémie). L’évolution des transaminases a été examinée après l’admission chez tous les patients, identifiant le moment de l’apparition du sommet de la transaminase et de son évolution ultérieure. En outre, l’évolution du patient a été évaluée jusqu’à une hospitalisation ou sortie élevée, en tenant compte de l’élaboration de complications et des traitements reçus144.

pour une analyse statistique, le package SPSS 20.00 a été utilisé. Des variables quantitatives ont été exprimées en milieu (intervenartile plage) ou des moyens (écart type) et qualitatifs en pourcentages et valeurs absolues. Le T de l’étudiant et de l’U Mann Whitney ont été utilisés pour l’analyse du premier selon le cas et le test de pêche pour la seconde. Il a été considéré comme important p quand p

0,05. Une analyse multivariée a ensuite été effectuée par une régression logistique, y compris les variables statistiquement significatives dans l’analyse univariée et celles que nous considérons pertinentes en tenant compte des preuves scientifiques actuelles et de sa plausibilité biologique.Resultices

de 68 patients analysés, 11 (16,2%) présents IHA . Les caractéristiques démographiques des patients atteints de HDA sont présentées dans le tableau 1. On peut constater que les deux groupes ont été principalement constitués d’hommes (73 à 77%), étant la cause d’une hépatopathie et d’un VHC plus fréquentes. Le groupe des patients atteints de l’IHA a présenté une proportion plus élevée de thrombose portail (36,4% contre 12,3%, p = 0,069) et de l’hépatocarcinome (27,3% contre 15,8%) que le groupe non-IHA, bien qu’il n’atteint pas la signification statistique dans l’analyse univariie. Au lieu de cela, il a été constaté que le nombre de patients atteints de diabète sucré (DM) était plus élevé dans le groupe IHA de manière significative (ou: 7,5, IC: 1,9-29, p = 0,008).

Tableau 1.

Características demográficas

IHA (11) Non-IHA (57) Valeur de p
edad (ANOS) de

55 (28)

55 (19)

0,96
Sexo masculin

73%

77%

0,712b

étiologie
Enólica

1 (9,1%)

22 (38,6%)

Enólica VHC y

4 (36,4%)

8 (14%)

VHC

3 (27,3%)

15 (26,3%)

Esteatohepatitis

1 (9,1%)

1 (1,7%)

Criptogénica

1 (9,1%)

6 (10,5%)

VHB

1 (9,1%)

0
VHB enólica y 0

3 (5,2%)

Otras 0

2 (3,5%)

hépatocarcinome

3 (27,3%)

9 (15,8% )

0,395b

trombosis portail

4 (36,4%)

7 (12 , 3%)

0,069b

Child-Pugh
A

2 (18,2%)

17 (29,8%)

B

5 (45,4%)

21 (36,8%)

C

4 (36,4%)

19 (33,3%)

MELDA

11 (16 )

14 (7)

0,887
Comorbilidad
DM

7 (63,6%)

12 (21 , 1%)

0,008b

HTA

4 (36,4%)

17 (29,8%)

0,727b

cardiopatía

1 (9,1%)

7 (12,3%)

1b

EPOC 0

3 (5, 3%)

1b

Antiagregantes / Anticoagulantes

2 (18,2%)

7 (12,3%)

0,631b

DM: diabète sucré; EPOC: ENFERMEDAD pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión artérielles; IHA: isquemia hepática Aguda; THD: le virus de la hépatite B; CRV. Virus de la hépatite C.

En Negrita, les variables chien p significativa

à

Mediana (Rango intercuartílico).

b

test exacto de Fisher 2 Colas.

El Grupo de pacientes Que desarrollaron una IHA estaba compuesto par 8 3 Hombres y mujeres, con una edad mediana de 55 (28) ANOS. Cálculo el estadio del enfant est distribuía de la anterior forma: 5 Stade B (45,4%), 4 Stade C (36,4%) estadio y 2 A (18,2%). La Era puntuación MELD de 11 (16).

En el Momento Agudo de la hemorragia si hallazgos endoscópicos Fueron los representados en la Tabla 2. Il observó hemorragia Activa con sangrado 8 fr en Chorro de los pacientes. TODOs en los casos se colocaron elasticas Bandas y en Tres de ellos se Complemento terapéutica con la inyección de etoxiesclerol. Posteriormente, 4 pacientes requirieron la una implantación de DPPI, Bien Debido un contrôle de crédit-bail un inicial de la hemorragia (Dias y 0 +1 de la HDA), Bien por recidiva hemorrágica (Dieu y +4 +10). Todos los ellos Fueron Supervivientes à 6 meses. Fue la transfusion necesaria de Hemoderivados TODOs en los casos, con una por paciente Mediana de 7 (3) de concentrados hématies. En cuanto a la Evolución de las Analítica transaminasas, pico el máximo en el alcanzó est Dieu +1 (7) pacientes o en el Dieu +2 (4 pacientes). Observó est un descenso progresivo, alcanzando niveles por debajo de 400 5 el Dieu de médias (DE 2) y el normalizándose Dieu 8 (OF 2). Grupo de Este pacientes Tuvo una marcada mortalidad (45%), Grupo Comparado con el desarrollo una Que ou IHA (10,5%), (p = 0.012). Las probabilidades de supervivencia en Ambos grupos est muestran en la figura 1.

Tabla 2.

características de los pacientes que désarrolaron UNA iha

ID EDAD sexo Etiología HCC la trombose MELD Enfant Comorbilidad ACO /
AINE EGD PA Media FC dppi transfuses fármacos vasoactivos pico got / gpt día pico got / gpt EXITUS
1 48 v ENÓLICA + VHC Non NO 8 A ENOLISMO, DM, VHC NO VVEe III-IV: Bandas y EtoxiesClerol 105 110 SÍ 5 CH Non 1195 /
1194 2 Non 2 43 V ENÓLICA + VHC NO NO 37 C VIH, EXADVP Non Bandas y Esclerose de uge 42 120 Non 5 CH SÍ 4891 /
935 1 sí 3 83 m CRIPTOGENÉTICA SÍ SÍ 16 B HTA Non VVEe III / IV, ETOXIESClerol Y Bandas 78 – Non 6 CH Non 4422 /
2706 1 SÍ 4 73 M VHC SÍ SÍ 11 B HTA SÍ VVEe Y GOV2: Bandas 60 110 NO 8 CH Non 2316 /
3300 2 non 5 45 v ENÓLICA + VHC Non Non 13 C Enolismo, pancréatite NO SUBCARDIALE VVEE III Y VARIZ: BANDAS 50 100 NO 9 CH 5200 /
3700 1 SÍ 6 68 M VHC SÍ NO 23 B – Non VVEe II-III, Bandas 70 80 NO 6 CH Non 2240 /
820 1 sí 7 53 v ENÓLICA NO NO 24 C Parkinson, DM Non VVEe III, Bandas 67 90 non 9 ch Sí 2035 / 1 non 8 55 v Esseato-hépatite non non 7 a DM, HTA, obésidad Sí Varices Fundicas: Bandas 80 101 SÍ 9 CH 1251 /
1634 2 non >

9 59 v vhb non sí 8 B DM NO VVEe III-IV: Bandas 47 110 SÍ 18 CH SÍ 7907 /
3464 1 non 10 83 v VHC non non 8 b DM, Cardiopatía Non VVEe III: Bandas 66 140 NO 11 CH Non 754 /
742 2 sí 11 44 V ENÓLICA + VHC Non SÍ 16 C DM, HTA Non VVEe I-II: Bandas – – Sí 7 ch non 606 /
512 1 non
« ad712fcb66 »>

ACO: anticoagulantes orales; Advp: Adictos un Drogas Por Vía Pareral; AINE: Antiinflamatorios Aucun eséridiqueos; Ch: concenado de hematíes; DM: diabète sucré; DPPI: DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA; EGD: endoscopie gastroduodénal; FC: Frecuencia Cardiaca; HCC: hépatocarcinome; HTA: HIPERTENSIÓN Artériel; ID: Paciente; M: Mujer; PA: Presión Artériel; Uge: Unión gastrooesofágica; V: varón; VVEe: Varices Esofágicas; VHB: Virus de la hépatite B; VHC: Virus de la hépatite C.

probabilité de survie chez les patients avec et sans IHA.
Figure 1.

probabilité de survie chez les patients avec et sans IHA.

(0.09MB).

les caractéristiques du moment de saignement aigu ainsi que les valeurs analytiques et leur évolution ultérieure sont recueillis dans le tableau 3.

Tableau 3.

Caractéristiques des saignements et de l’ évolution

TH IHA (11)> NO-IHA (57) valeur de p
PA médias 66 (18) A 85 (18) A 0,005b
Shock 6 (54,5%) 6 (10,5%) 0.002C
UCI 6 (54,5%) 9 (15,8%) 0,017C
Gastroscopie Conclusions
VVEE I-II 1 (9,1%) 7 (12,3%)
VVEE III-IV 7 (63,6%) 38 (66,7%)
VEG 2 (18,2%) 8 (14%)
gastrique varicesNous 1 (9,1%) 3 (5,3%)
Même 0 1 (1,8%)
saignement actif 8 (72,7%) 32 (56,1%) 0,505C
Persistance 3 (27,3%) 3 (5,3%) 0,049C
Récurrence 6 (54,5%) 14 (24,6%) 0,069C
DP PI 4 (36,4%) 12 (21%) 0.496C
infections bactériennes 6 (54,5%) 9 (15,8%) 0.305C
syndrome Hepatorrenal 4 (36,4%) 9 (15,8%) 0.243C
revenu Days 13 (24) 10 (14) 0.375B
exitus 5 (45,4%) 6 (10,5%) 0.012C

DPPI: dérivation du portosystème percutané intrahépatique; PA: la pression artérielle; UCI: Unité de soins intensifs; VEG: Varices varices œsophagogogastiques; VVEE:.. Varices œsophagiennes

en gras, les variables avec p importantes sont mises en évidence

Médias (écart – type).

b

t de Student.

c

test de Fisher.

En analyse univariée, il a été observé que les patients qui ont développé un IHA présenté plus fréquemment le choc hémodynamique (OR: 8,5, IC: 2, 06-34; P = 0,002) que le Groupe non IHA, avec des valeurs de pression artérielle moyenne de 85 et 68 MMMHG respectivement. Par conséquent, le premier revenu requis dans l’unité de soins intensifs. (54,5 contre 15,8%; p = 0,017). De même, l’hémoglobine basale dans le premier groupe a présenté des valeurs inférieures (8 vs. 10g / dl; p = 0,025).

D’autre part, l’hémorragie était plus persistante dans le groupe d’ischémie (ou: 9, IC: 1,6-49; p = 0,03), bien qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative de la récidive hémorragique (OR 2, IC: 0,6 à 8, p = 0,228)

Pendant. son évolution, des altérations du métabolisme glycémique était plus fréquente dans le groupe IHA (72,7 vs 35,1%, p = 0,041), ce qui est conforme à la plus forte proportion de patients diabétiques dans ce groupe.

sur la base Les données précédentes, la régression logistique multivariée a été effectuée (tableau 4). Compte tenu de l’équivalence de certaines variables, l’analyse a été simplifiée par l’introduction que plus représentatif: la variable de « choc » a été utilisé, ce qui évite que la pression artérielle moyenne et le revenu dans l’unité de soins intensifs, ainsi que la variable « DM » a été inclus ., sans tenir compte des modifications glycémiques. D’autre part, compte tenu de la plausibilité biologique, la thrombose du portail a été incluse malgré l’analyse significative dans l’analyse univariie. En conséquence, le DM (OR: 8,61, IC: 1,4 à 52,5, p = 0,02) et la présence de choc (OR: 7,58, IC:. 1,26-45, atteint une signification statistique, 51, p = 0,03).

Tableau 4.

Análisis multivariante, regresión Logística

ou IC (95%) Valeur de p
diabète 8,609

1,4-52,5

0,020
trombosis 3,295

0,5-23,6

0,235
Shock 7,580

1,3-45,5

0,027
persistencia HDA 6,259

0,6-66

0,127

HDA. hemorragia digestiva Alta

Discusión

la hemorragia digestiva veg por que es processus un conlleva alteración hemodinámica una importantes. Los pacientes cirróticos tienen una función hepática deteriorada ya por lo que parece que la lógico pensar susceptibilidad l’un Dano isquémico puede ser le maire en un paciente de estas características que en Personas con función hepática conservada. Esta de acuerdo con hipótesis, observamos nuestro estudio en una incidencia del 16,2%. Cet embargo, ofrece la literatura Datos controvertidos Este respecto: Mientras Fuhrmann et al.4 Amitrano y una et coll.9 describen incidencia de IHA cirrótico en el del 15 y 6,8% respectivamente, Henrion et al.8 Este fenómeno encuentran COME muy infrecuente .

La IHA cours típico con de patron un des elevación de transaminasas, con un aumento en los primeros Brusco Dias y un descenso posterior15 progressive. En nuestra Série comprobamos que el pico el máximo alcanzó Dieu est +1 (7) pacientes o en el Dieu +2 (4 pacientes) traverser la HDA, descendiendo de progresiva hasta el su forma Normalización Dieu 8 (DE 2) en los TODOs . pacientes

Cross univariés el análisis de los Datos, observamos factores Que los Asociados con el desarrollo de una IHA Fueron la presencia de DM (OR: 7,5; IC: 1,9-29), le choc (OR : 8,5; IC: 2,06-34) y la de la persistencia hemorragia (OR 9; IC: 1,6-49). La presencia de hépatocarcinome ou Mostro una diferencia estadísticamente significativa, lo hizo la côme tampoco trombosis portail. Cet embargo, se Puede que observar Ultima Esta es Mas frecuente en los pacientes con IHA (36,4 vs 12,3%; p = 0,069). Junto con esto la literatura y la plausibilidad réelle biológica, pueden hacer Que pensar est de Trate un problema de potencia del Estudio para alcanzar la significación estadística. Tampoco est ENCONTRO Entre los factores posibles predictores puntuación en la escala de la Child – Pugh ingreso al

El análisis multivariante confirmó solo la significación estadística para la presencia de DM (OR:. 8,61; IC: 1, 4 -52,5) y de choc (OR: 7,58; IC: 1,26-45,51)

Estos resultados con los coinciden parcialmente hallados en la Série de Amitrano et al, en la que la. DM, la de la persistencia hemorragia y la trombosis portail est identificaron factores de COME riesgo estadísticamente significativos.

Teniendo Cuenta en la historia naturelle de la DM, Estos de resultan plausibles. Los pacientes Diabéticos Sufren le lo largo de su una ENFERMEDAD afectación micro macrovasculaires y, desarrollando Posteriormente complicaciones la côme nefropatía, retinopatía, cardiopatía de arteriopatía Diabetica. Esta vasculopatía también Puede permanecer silente manifestarse hasta que en situaciones Älteren el Equilibrio hemodinámico, sería el caso de COME una por VEG16 HDA. Por tanto, Dado Que los pacientes Diabéticos ou Tirlemont los Mismos Mecanismos compensadores que un paciente qui Esta ENFERMEDAD, Ante un caso de hipovolemia, es lógico pensar Que puedan tener Mayor tendencia al desarrollo de una IHA17.

Por otro Lado, la presencia de un indicador choc es una hemorragia de y tombe / o del fracaso del Sistema cardiovasculaire para una mantener estabilidad hemodinámica. En de les situaciones, el fracaso en la perfusión de los tejidos conduce à situaciones de hipoxia, pudiendo desencadenar la IHA.

La IHA, si intense en pacientes cirróticos, conlleva una Alta mortalidad, observando en nuestra Série cifras del 45% en el Grupo IHA. A pesar de una Observar mortalidad Alta nuestros pour Datos si los optimistas Quê des estudios de, Qué llegan Ser del 83% 9. Esto podría estar relacionado con la implantación de DPPI 4 en de los pacientes (36%), con una supervivencia 6 meses en los Grupo del Este 100%. 2 en ellos se Hizo una forma de precoz (0 y 1 Dieu Dieu) y en los otros 2 de forma tardía si (Dieu y 4 10). La implantación de DPPI precoz (menos de 72h croix hemorragia digestiva) ha demostrado efectiva Ser en el contrôle de La hemorragia digestiva, mejorando las tasas de resangrado y de mortalidad18. Cet embargo, Esto no ha sido objeto de Este estudio.

La pertinence de cette étude réside dans la détection de facteurs de risque possibles pour sélectionner ces patients ayant plus de risques d’IHA, afin de mettre en œuvre des mesures préventives qui évitent le développement de celui-ci. Actuellement, la meilleure stratégie de prévention est d’éviter la cause, mais nous savons qu’une fois que le déclencheur éventuel est survenu, il convient de tenter de maintenir la balance hémodynamique autant que possible chez chaque patient. À partir de ces locaux et appliquée au patient cirrhotique avec HDA par VEG, le contrôle initial de l’hémorragie ou la mise en place de mesures immédiatement dans les cas de récurrence est essentiel pour éviter le développement de l’IHA et réduire par conséquent la mortalité.

Nous sommes conscients des limitations de l’étude, qui empêche de prendre des conclusions catégoriques. Premièrement, lors de la gestion d’une analyse rétrospective, il peut y avoir des biais de sélection. De plus, la petite taille de l’échantillon reste le pouvoir à l’étude. De la même manière, le petit nombre de cas IHA limite les possibilités de l’analyse multivariée, obtenant des valeurs artistiques probablement surdimensionnées.

en conclusion, malgré les limites de l’étude, nos données montrent que l’incidence de l’IHA dans le contexte de l’hémorragie digestive de Veg sur le patient cirrhotique est de 16,2% et s’aggrave clairement le pronostic, avec une mortalité de 45%. Nos données montrent qu’il existe des facteurs associés à une incidence plus élevée d’IHA, tels que la DM et le choc hypovolémique, de sorte que la détection de ces patients à risque peut constituer une mesure préventive de l’IHA. La petite taille de l’étude de l’étude ne permet pas de tirer des conclusions définitives et serait nécessaire au développement d’études multicentrales avec un plus grand nombre de patients pour vérifier notre hypothèse.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir un conflit d’intérêts.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *