septembre 30, 2020

Évaluation échocardiographique de l’anatomie fonctionnelle de l’insuffisance aortique pendant la chirurgie de réparation valvulaire | Chirurgie cardiovasculaire

Introduction

La substitution valvulaire a modifié l’histoire naturelle de la valvulopathie aortique et constitue la pierre angulaire du traitement chirurgical. Cependant, il effectue un risque élevé de complications accumulées liées aux prothèses (thromboembolismes, endocardite, détérioration structurelle des prothèses biologiques, des réopineuses) et de la nécessité d’anticoagulation. Par conséquent, la réparation valvulaire émerge fortement comme une alternative dans la gestion de l’insuffisance aortique, en particulier chez les personnes plus jeunes. Il est fait aujourd’hui avec une faible mortalité chirurgicale et des groupes chirurgicaux avec une grande expérience Signaler de bons résultats en termes de durabilité1,2. En outre, le développement et la diffusion des techniques de chirurgie conservatrice de la vanne aortique pour le traitement de l’aorte-anévrysme ascendant ont amélioré notre compréhension du rôle important de la racine d’aorte dans la fonction valvulaire et ont conduit au développement de solutions chirurgicales adaptées À chaque cas d’insuffisance aortique, avec ou sans maladie racine3.

Cette approche chirurgicale nous oblige à repenser l’approche diagnostique des lésions valvulaires4, en ajoutant la valorisation du remplacement. La sélection des procédures chirurgicales les plus appropriées chez chaque patient est basée sur le diagnostic de lésions anatomiques des voiles et la racine de l’aorte (« appareil supravalvulaire ») et de reconnaître la manière dont la fonction valvulaire échoue lorsque ces lésions se produisent (mécanismes) Dans ses débuts, des décisions sur la réparation valvulaire ont été prises sur la base des observations du chirurgien, trouvées avec le cœur debout et l’aorte vide de volume dans la salle d’opération. Par conséquent, l’une des principales contributions de l’échocardiographie dans le domaine de la régurgitation aortique est la possibilité d’obtenir des images détaillées de la vanne et de la racine aortique fonctionnant sous l’effet de la pression artérielle in vivo. Le développement de l’échocardiographie transesophagienne intraopératoire nous a permis de mener à bien, avant la thoracotomie, une approximation systématique en temps réel à la structure, la fonction et, ce qui est plus important, l’interrelation de la fonction structure, c’est-à-dire de l’anatomie fonctionnelle de Insuffisance aortique in vivo.

Classification fonctionnelle de l’insuffisance aortique

Comme dans le cas de la réparation valvulaire mitrale, la mobilité des cuspaires de la vanne aortique constitue le critère de base dans lequel les différentes classifications reposent sur les fonctionnalités d’insuffisance aortique .

En 1997, Haydar distingue 3 types d’insuffisance valvulaire aortique sur laquelle les premières bases sont établies pour normaliser les techniques de réparation dans la population pédiatrique5. Le type 1 était caractérisé par une dilatation de la bague avec une mobilité normale des voiles; Le type 2 constituait ces vannes avec une mobilité excessive des cusps, étant l’aortique prolaisse son exposant principal et les vannes formées de type 3 avec un mouvement de voile restrictif, fondamentalement par déficit en tissu. Dans cette classification, il n’y avait pas de place ni la perforation des CUSPS ou de la pathologie de la racine de l’aorte, mais il ressort de la base des classements futurs plus précis.

en 2005, le Khoury et al. 6 Publiez une classification révisée dans laquelle la racine et la vanne aortique sont identifiées comme une unité fonctionnelle et la jonction ventricule-aortique et la liaison inverse (UST), car les bagues aortiques fonctionnelles sont reconnues. En utilisant ces concepts, établir une classification de l’insuffisance dans 3 mécanismes de base avec une orientation essentiellement chirurgicale-chirurgicale:

1. Type 1: Insuffisance aortique avec voiles normales et mouvement normal secondaire à la dilatation des anneaux fonctionnels. Selon la forme anatomique-clinique de dilatation d’aorte, il est distingué:

  • IA: dilatation de l’UST et l’aorte ascendante.

  • IB: dilatation des seins de Valsalva et UST.

  • IC: Dilatation de la connexion ou de la bague du ventricule-artériel.

  • ID: Percez une cuspable sans dilatation de cycle.

2. Type 2: Insuffisance aortique secondaire au prolapsus valvulaire par mixoide ou tissu excessif et par perturbation d’une commissaire.

3. Type 3: Insuffisance aortique secondaire sur le mouvement restrictif des voiles avec lésion structurelle.

Dans l’un des cas, l’intéressant de ces classifications est qu’ils permettent au chirurgien de choisir la technique chirurgicale de réparation la plus appropriée dans chaque cas selon le mécanisme responsable.

Échocardiographie transesophagienne intraopératoire dans la réparation de la vanne aortique

Les plus récents guides de pratique clinique recommandent vivement l’utilisation de l’échocardiographie transesophagienne pendant les processus de la valve aortique. L’échocardiographie transesophagienne intraopératoire (Ethi) a initialement démontré son utilité pour décrire le mécanisme de régurgitation dans la dissection aortique7 et, plus récemment, il permet également une description précise des mécanismes d’incompétence valvulaire sous toutes les formes d’insuffisance aortique, qui a une vitesse élevée en fonction de observations chirurgicales, et qui prédit de manière adéquate l’applicabilité des techniques de chirurgie conservatrice de la valve aortique, la procédure ascendante de substitution d’aorte et le résultat postopératoire8.

dans une première étude de référence corroléra les résultats de l’ETEOIO dans une population de 163 patients atteints Âge moyen de 58 ± 14 ans avec les conclusions de l’inspection chirurgicale et la procédure choisie par le chirurgien7. Ethio prévoyait correctement le remplacement dans 86% des cas et la nécessité d’une substitution valvulaire chez 93% des patients. Il convient de noter que le succès de la réparation ne dépendait pas du degré de régurgitation préopératoire ni de la technique chirurgicale utilisée, mais plutôt de la description échocardiographique et de l’approche chirurgicale systématique du mécanisme d’insuffisance, de trouver les auteurs une corrélation significative entre La classification fonctionnelle de l’insuffisance aortique et du remplacement. Dans la deuxième étude, notre groupe a confirmé l’utilité de l’éthiène dans la valve AORTIC REPARE9. Chez 66 patients, l’exactitude diagnostique de l’échocardiographie en ce qui concerne l’examen direct du chirurgien dans la salle d’opération était de 87%, la principale cause de divergence entre techniques (85%) était le prolapsus valvulaire. Le mécanisme d’insuffisance a été correctement diagnostiqué dans 85% des cas et corrélé de manière significative avec le succès de la réparation (p

0,05).

Ensuite, nous examinerons les résultats échocardiographiques dans les différents mécanismes physiopathologiques de l’insuffisance aortique et signes échocardiographiques qui nous permettent d’affirmer que le résultat chirurgical est ou non optimal.

échocardiographie préopératoire dans l’analyse de la racine et de la vanne aortique

L’analyse des lésions anatomiques et fonctionnelles que vous devez prendre en compte les éléments suivants Variables:

  • 1

    Cuspides:

    Numéro: normal (tricuspide), 2 voiles (bicuspide), 4 voiles (garnispide), un voile (unicuspide) .

    B Tissu Qualité:

    • Calcification et fibrose ou une destruction des tissus étendus: maladie dégénérative calcifiée, implication rhumatismatique, végétation endocarditique et forage étendu du corps de les voiles ou la rupture.

    • voiles Flexibli C’est avec peu de blessures structurelles: les fenêtres du bord libre ou de la perforation libre, de la calcification ou de la fibrose non sécurisée avec une distribution focale, prolapsus valvulaire véritable (si un voile tombe sous le plan de la bague) ou par rapport (si un voile tombe en dessous des autres) O Voiles anatomiquement normales.

    c. Lignes de convocation.

  • 2

    Adresse à jet de régurgement: centrale ou excentrique.

  • 3

    Géométrie racine Description AORTIC: normale ou dilatée, Comprendre que l’aorte ascendante constitue une partie du complexe de la valve aortique et qu’il y a 2 bagues fonctionnelles: l’union artérielle du ventricule ou l’anneau aortique et la liaison inushubulaire.

  • systématique de l’examen échocardiographique Parmi les voiles de la vanne

    L’examen doit commencer par l’analyse bidimensionnelle (2D) de l’axe de l’axe court des saillies médiatéophagiennes en rotation de l’angle de la sonde multiplanaire à 30 ° -60 ° (Vidéo 1). Nombre et symétrie des CUSPS, leur épaississement, la fusion cusculale et le mouvement et l’apparence du bord libre pendant toutes les phases du cycle cardiaque sont décrits. Cependant, une vue adéquate de la valve aortique est difficile avec l’écho 2D pour plusieurs raisons. Tout d’abord, les vannes sont très minces et n’ont qu’une épaisseur près du bord libre. Par conséquent, le bon corps des voiles ou la surface de la convocation ne peut pas être évalué. De plus, il est difficile d’obtenir des plans de tomographie sur l’axe court parfaitement parallèle à l’orifice valvulaire, en particulier lorsque l’aorte ascendant est dilatée ou que les cœurs adoptent une position horizontale. Enfin, le mouvement du plan de la bague AV due à l’excursion longitudinale active de la base du ventricule gauche peut empêcher la vue correcte de la morphologie de la vanne le long du cycle cardiaque.

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