febrer 6, 2021

Vuit casos de reumatismes associats a càncer

a

Vuit casos de reumatismes associats a càncer

B. LLORENTE DÍEZ, JL ALONSO MARTÍNEZ, M. ECHEGARAY Agara, per C. GONZÁLEZ Arencibia, M. SOLANO Remírez, M. A. URBIETA Echezarreta

Servei de Medicina Interna. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra

a

EIGHT CASES OF RHEUMATISMS ASSOCIATED WITH CÀNCER a
RESUM a Objectiu: Estudiar les malalties reumàtiques associades a càncer diagnosticades en un Servei de Medicina Interna.
Material i mètodes: Estudi descriptiu retrospectiu dels pacients diagnosticats durant 1992 – 2000 de diferents malalties reumàtiques associades a càncer.
resultats: D’un total de 2127 pacients es van identificar 8 casos de reumatismes paraneoplàsics en un període de temps de nou anys amb una incidència de 3,7, i un predomini d’homes. El motiu de consulta a tots ells va ser la clínica de la malaltia reumàtica. Sis de les vuit neoplàsies van ser adenocarcinomes. Conclusions: Tot i que els reumatismes paraneoplàsics no són freqüents, cal tenir en compte la seva existència quan hi hagi antecedents de neoplàsies, en pacients homes i quan el curs clínic o la resposta a el tractament és atípica.
PARAULES CLAU: Neoplàsia. Malalties reumàtiques. Reumatismes paraneoplàsics.
ABSTRACT a Objective: To study the rheumatic diseases associated with cancer diagnosed in an Internal Medicine Service.
Material and methods: A retrospective and descriptive study of the patients diagnosed during 1992 – 2000 of different rheumatic diseases associated with cancer.
Results: During a period of setembre years we identified 8 cases of paraneoplastic rheumatisms about a total of 2,127 patient, representing an incidence of 3,7, with a predominance in mals. The consultation motivi in all them was the clínic of the rheumatic disease. Six of the eight neoplàsies were adenocarcinomes.
Conclusions: Though the paraneoplastic rheumatisms are not freqüent, it is necessary take into account their existence when exist antecedent of neoplàsia, in patient male and when the clinical course or response to the treatment is Atypical.
KEY WORDS: Neoplàsies. Rheumatic disseases. Paraneoplastic rheumatisms.

Llorente Díez B, Alonso Martínez JL, Echegaray Agara M, González Arencibia C, Solano Remírez M, Urbieta Echezarreta MA. Vuit casos de reumatisme associats a càncer. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 16-20.

Treball acceptat: 16 d’octubre de 2002 a Correspondència: Begoña Llorente Díez. Comunitat d’Andalusia, 2-2º B. 31010 Barañain. Navarra

INTRODUCCIÓ a Les manifestacions musculoesquelètiques de el càncer són acceptades com a entitats clíniques, tot i que en general estan basades en sèries clíniques amb un nombre petit de casos. Diversos tumors malignes poden complicar-se amb l’aparició de síndromes reumàtics i viceversa, malalties reumàtiques durant el seu curs poden complicar-se amb l’aparició d’una neoplàsia (1,2). a Les manifestacions reumàtiques associades a neoplàsies poden ser degudes a infiltració tumoral directa simulant una artritis (3-7) o als efectes remots de el càncer, constituint aquests el veritable reumatisme paraneplásico (SRP). La patogènia dels diferents SRP s’explica per un o diversos dels següents mecanismes: via mediadors (hormones, immunoglobulines o altres mediadors humorals) (8), vigilància immune alterada causant malaltia reumàtica i neoplàsia i efecte advers de la terapèutica (9-11 ). Xalet En general, es considera que un reumatisme és paraneoplásico quan hi ha una relació temporal entre el trastorn reumàtic i el diagnòstic de la neoplàsia, transcorrent un temps no superior a 2 anys entre els dos (2). a Material i mètodes a Presentem 8 casos de diferents malalties reumàtiques associades a neoplàsia diagnosticades en el nostre Servei de Medicina Interna entre els anys 1992-2000, extrets d’una revisió retrospectiva d’un fitxer informàtic on es guarden dades clíniques, radiològiques, anatomopatològics, i anàlisi, diagnòstic, tractament i seguiment dels pacients. a Cas 1: Dona de 59 anys d’edat diagnosticada el 1986 de carcinoma ductal infiltrant de mama dreta estadi T 4 – N x – M 0 que va rebre tractament amb quimioteràpia, radioteràpia pre-operatòria i mastectomia. És avaluada en Setembre- 1999 per artràlgies amb tumefacció de tots dos turmells de 2 mesos d’evolució. A l’exploració presentava artritis de dos turmells sense vessament articular.En l’analítica de sang destacava Fibrinogen: 572 mg / dl; Fosfatasa alcalina elevada: 326 U / L; FR: 171 Ku / L, la serologia de Salmonella i Brucella i els ANA van ser negatius. En RX de turmells i peus: osteoblastosis apedaçada de turmell i peu izdos, amb focus de hiperfijación en calota, estèrnum, graelles, eix axial, sacre, sacroilíaques, hemipelvis esq, isqui, genoll, turmells i peus a gammagrafia òssia, suggestius de metàstasi . La pacient és diagnosticada d’artritis per metàstasis òssies de carcinoma de mama. a Cas 2: Home de 58 anys d’edat que va consultar el 1992 per artràlgies de sis mesos d’evolució en nines, genolls i articulacions metacarpofalàngiques amb sinovitis als dos canells-sis MCF. El FR era de 320 Ku / L i se li van apreciar erosions articulars a carp izdo i 2ª MCF de mà dreta. La serologia de Brucella, VHB, Lyme i els ANA van ser negatius, sent diagnosticat d’artritis reumatoide. Es va iniciar tractament amb Indometacina i injeccions i.m. de sals d’or amb millora de les artràlgies, no progressió de les erosions articulars i negativització de l’FR. Després 24 mesos de millora sense artritis torna a presentar artràlgies en la mateixa localització i positivització de l’FR a títol de 1200 Ku / L, amb resposta parcial a l’tractament amb sals d’or i indometacina. Seguidament va començar a presentar pèrdua de pes i dispèpsia evidenciant per Gastroscòpia una lesió submucosa en antre amb biòpsia d’adenocarcinoma de tipus indiferenciat difús infiltrant. Es va realitzar cirurgia de càncer gàstric visualitzant-metàstasis hepàtiques microscòpiques en la biòpsia hepàtica peroperatòria. El pacient va morir quatre mesos després de la diagnosi de l’adenocarcinoma d’estómac. a Cas 3: Home de 66 anys d’edat que va ingressar el 1998 per dolor en genolls i cuixes de 4 mesos d’evolució que milloraven amb Diclofenac. En l’últim mes s’inicia debilitat en les dues EEII, hiporexia, tos i expectoració mucoide, amb pèrdua de 3 kg. A l’exploració destacava la presència d’hipoventilació en base pulmonar dreta, acropaquias en mans i peus i amiotròfia de quàdriceps precisant ajuda per incorporar-se d’una cadira. Analíticament presentava anèmia (Hb: 9,3 g / dl i Hcto: 28,9%), VSG: 106 mm / h (); FNG: 790 mg / dl (); PCR: 6,9 mg / dl (). En el TAC toràcic apareixia una massa de densitat sòlida de 5 cm de diàmetre en LID amb afectació de pleura visceral i vessament pleural dcho amb biòpsia obtinguda per broncoscòpia d’adenocarcinoma poc diferenciat. En Gammagrafia òssia es va apreciar captació articular i periarticular predominant en genolls suggestiva de Osteoartropatia hipertròfica. El pacient va ser diagnosticat d’adenocarcinoma pulmonar i Osteoartropatia hipertròfica. a Cas 4: Home de 54 anys d’edat amb antecedents de colecistoduodenopancreatectomía cefàlica per adenocarcinoma de ampolla de Vater el 1992. Ingressa al febrer-99 per dolors articulars en genolls, turmells, colzes i nines de tipus inflamatori de 40 dies d’evolució , i febre de 39 ºC. En l’anamnesi per aparells destacava la presència de Raynaud a la mà dreta i pèrdua de 4 kg de pes. En l’exploració física es va evidenciar la presència de signes inflamatoris en genolls, canells i turmells amb edema de les dues mans, sense signes de vessament ni hipertròfia sinovial. En l’analítica de sang s’apreciava fibrinogen elevat: 747 mg / dl; PCR: 21 mg / dl (); FR i ANA negatius. Serologies VHB, VHC, Brucella, Lyme, rubèola negatives. TAC abdominal massa retrogástrica amb zones de necrosi que desplaçava i s’infiltrava fundus i cos gàstric amb infiltració de pilar aòrtic i possiblement vena esplécnica. PAAF de massa retrogástrica per ecografia: positiu per adenocarcinoma. En RX de mans osteopènia yuxtaarticular en MCF sense erosions. La clínica articular va millorar amb Indometacina i Prednisona El pacient va ser diagnosticat de poliartritis crònica simètrica seronegativa: síndrome RS3 PE i d’adenocarcinoma de ampolla de Vater recidivat. a Cas 5: Home de 62 anys d’edat, va començar al maig de 1993 amb astènia, dolor a les dues espatlles, mal dorsal alt, en anglès i genolls sent detectada anèmia. No presentar inflor articular, rigidesa matutina, mal basculant pelvià, fenomen de Raynaud, aftes síndrome sec ni claudicació mandibular. En l’exploració física presentava dolor a la mobilització d’espatlles, canell dreta, malucs, genolls sense signes inflamatoris ni hipertròfia sinovial, sent diagnosticat de polimiàlgia reumàtica que va millorar amb tractament corticoideu. Al setembre de 1994 després de quadre clínic d’icterícia sobtada indolora va ser diagnosticat de colangiocarcinoma de què va ser intervingut, estant asimptomàtic en l’actualitat. El pacient va ser diagnosticat d’Polimiàlgia reumàtica probablement com a presentació paraneoplásica de colangiocarcinoma.a Cas 6: Dona de 49 anys d’edat, ingressa al gener de 1994 referint des de feia dos anys lesions cutànies d’inici en palmes i dits de les mans amb posterior extensió a la cara, amb edema i enrogiment palpebral. Des cap a un mes referia síndrome sec. Des de l’inici de l’quadre notava debilitat muscular i sensació d’inflor a braços des de les espatlles fins a les mans, havia estat tractada amb 6-m-prednisolona amb millora parcial. En l’exploració física presentava lesions cutànies de diversos tipus afectant pell exposada i coberta: eritema en paret abdominal, dors i cuixes, plaques induradas en palpissos dels dits, eritema periunguial, pàpules de Gottron i edema palpebral bilateral amb eritema no violaci. Força muscular 3 + / 5 en cintura escapular, pelviana i extensors de coll. Gowers positiu. En analítica de sang destacava VSG: 43 mm / h (); GOT: 102 U / L (); GPT: 54 U / L (); LDH: 784 U / L (); CPK: 1585 U / L (). Biòpsia de pell i múscul deltoide: atròfia muscular focal, amb infiltrat intercel·lular per macròfags que estan digerint el múscul amb capilaritis i afectació vascular de major grandària per cèl·lules musculars. Fàscia normal. Electromiograma compatible amb afectació mixta neurògena i muscular. Es diagnostica de Dermatomiositis i s’inicia tractament amb esteroides i Azatioprina amb millora parcial de la força fins 4/5 permetent vida autònoma de la pacient. Sis mesos després de la diagnosi es objectiva nòdul mamari que es biòpsia amb resultat d’adenocarcinoma de mama. Es realitza tumorectomia, i tractament oncològic quimioradioterápico morint 18 mesos després per malaltia metastàtica incontrolable. Va ser diagnosticada de Dermatomiositis i adenocarcinoma de mama. a Cas 7: Home de 59 anys d’edat, vist el maig-1994 per episodis de febrícula intermitents des de 1991, que s’alternaven amb edemes en els turmells de forma seqüencial, sense enrogiment ni impotència funcional. A l’abril-1996 continua amb febrícula prolongada, juntament amb dolor en extremitats i esquelet axial en els últims mesos, hipoacúsia, acúfens i fenomen de Raynaud en primer dit de mà esq.
A finals d’abril de 1996 el pacient presenta de forma sobtada dolor intens i tumefacció en cartílag auricular (glop) de pavelló auricular izdo i dolor i tumefacció de parpella superior d’ull izdo amb febre de 38-38,5 ºC. Hi havia presentat en els dos anys anteriors altres dos episodis de distribució bilateral i episodis aguts de disfonia. No presentava dolor ni signes inflamatoris laringis ni de nas. En l’exploració física apareixia eritema, tumefacció i dolor en glop izdo. Cartílags de nas i laringis no dolorosos. Disminució de la fenedura palpebral esq per tumefacció de parpella superior. Induració cutània i subcutània en regió posterior de cama esq amb equimosis puntejada superficial. El pacient és diagnosticat en aquest moment de policondritis recidivant, iniciant-se tractament amb AINEs i amb esteroides.
Al febrer de 1997 refereix dolor dorsal nocturn irradiat cap a estèrnum. A l’exploració presenta maniobra de Schober de 7 a 11,5 cm i rigidesa dorsal a la lateralització. En RX de sacroilíaques s’aprecia sacroileitis grau II, sent diagnosticat més de espodiloartropatia seronegativa HLA B27 positiu.
A l’octubre-1998 presenta astènia, dolor epigàstric, excrements melénicas i un nou episodi de dolor i inflamació en pavelló auricular dcho. En l’analítica de sang: Hb. 9,4 g / dL; Hcto: 28,3%; VCM: 89,2 m 3; VSG: 85 mm / h; FNG: 766 mg / dl; PCR: 18 mg / dl; CEA: 284,7 mg / L; Ca 19,9: 698 Ku / L. A la colonoscòpia presència de neoplàsia de còlon ascendent, amb biòpsia d’adenocarcinoma amb metàstasis hepàtiques i pulmonars en TAC. El pacient finalment va ser diagnosticat d’Adenocarcinoma de còlon amb metàstasis hepàtiques i pulmonars, policondritis recidivant i espondiloartritis seronegativa. Es va realitzar hemicolectomia dreta i tractament amb 5-fluoracilo i àcid folínic amb progressió de les metàstasis, seguint posteriorment tractament amb Irinotecan, morint a l’abril-2000. a Cas 8: Pacient home de 76 anys amb antecedents de gastrectomia parcial cap a 1980 per ulcus duodenal, ingressat al juliol-2000 cefalea, claudicació mandibular de 3 mesos d’evolució i abans de l’ingrés disminució brusca de visió de l’ull dret. A l’exploració física destacava engrossiment d’artèries temporals i d’artèria facial dreta. En analítica de sang destaca la presència de VSG elevada (68 mm / h). A la biòpsia d’artèria temporal realitzada apareix arteritis de cèl·lules gegants iniciant-se tractament amb prednisona amb millora simptomàtica. En el mateix mes el pacient presenta HDA, i en gastroscòpia realitzada apareix úlcera gàstrica d’aspecte benigne.Al setembre de 2000 i després realització de gastroscòpia de revisió i biòpsies de rutina es troba adenocarcinoma gàstric per la qual cosa es realitza gastrectomia total al novembre de 2000. El pacient finalment va ser diagnosticat de Adenocarcinoma gàstric i Arteritis de cèl·lules gegants.
RESULTATS
D’un total de 2127 pacients corresponents a una àrea clínica de 8 llits d’un hospital terciari, es van identificar 8 casos de reumatisme paraneoplàsic en un període de 9 anys amb una incidència de 3,7.
Les característiques clíniques dels 8 pacients en l’estudi estan resumides en la Taula I. Sis eren homes (75%) i 2 dones (25%), amb edat mitjana de 60 ± 8 anys, rang de 49 a 76 anys .

Xalet En tots els casos el motiu de consulta va ser la clínica de malaltia reumàtica, estant alguns diagnosticats prèviament de la neoplàsia (cas 1, cas 4). A la resta el diagnòstic es va realitzar al llarg de l’evolució de la malaltia reumàtica.
L’interval entre la presentació de la malaltia reumàtica i el diagnòstic de la neoplàsia va ser variable, en dos dels set casos (cas 1 i cas 4) la neoplàsia es va diagnosticar prèviament, en el cas 1 l’interval va ser de 13 anys i en el cas 4 va ser de 7 anys, encara que en ambdós va coincidir amb la recidiva de l’tumor. Xalet En el cas 3 les dues entitats es van manifestar a el mateix temps. En el cas agost la neoplàsia aparèixer 2 mesos després de la diagnosi de la malaltia reumàtica. En la resta de casos la malaltia reumàtica es va manifestar abans que la neoplàsia amb un interval d’1 a 2 anys entre tots dos. a El cas 1 pot ser considerat com invasió de l’os pel tumor, mentre que la resta corresponen a veritables SRP. Cap dels casos corresponen a el grup de disrregulación immune en el curs d’una malaltia reumatològica ni reaccions adverses de la teràpia antitumoral. a Només dos (25%) dels vuit casos (cas 1 i cas 2) van presentar proves serològiques reumàtiques positives i en ambdues va ser el factor reumatoide.
Sis de les vuit neoplàsies (75%) van ser adenocarcinomes en l’anatomia patològica: quatre d’l’aparell digestiu (dos gàstrics, un còlon i un ampolla de Vater), un pulmó i un de mama, un carcinoma de mama (25%) i un Colangiocarcinoma (25%). : Els pacients van ser tractats majoritàriament inicialment per la malaltia reumatològica amb antiinflamatoris no esteroides (Diclofenac i Indometacina), corticoides (Prednisona) i un d’ells amb Sales d’Or (cas 2), amb millora de la simptomatologia reumatològica en major o menor grau.
DISCUSSIÓ
El curs clínic dels tumors malignes es pot veure complicat per l’aparició de diversos SRP i viceversa, malalties reumàtiques en el seu curs poden ser complicats per l’aparició de neoplàsies (1,2). a Les manifestacions musculoesquelètiques associades a el càncer obeeixen a diferents mecanismes patogènics: a) invasió d’os, articulació o múscul pel tumor (3-7) (cas 1 del nostre estudi); b) síndromes paraneoplàsics induïts a distància de l’tumor via mediadors (8) (casos 2-8 del nostre estudi); c) vigilància immune alterada causant ambdues malalties reumàtiques i malalties neoplàsiques (9-11) (cap cas en el nostre estudi); i d) reaccions adverses de teràpia anticancerosa (12,13) (cap cas en el nostre estudi).
Tumors primaris d’os i teixits tous, així com metàstasi que afecten el teixit articular i yuxtaarticular, poden causar una reacció inflamatòria sinovial intervinguda per citoquines proinflamatòries segregades per cèl·lules tumorals i per l’activitat de macròfags, limfòcits i neutròfils que envolten la reacció desmoplástica yuxtatumoral (6,7) i pot manifestar-se com una monoartritis, afectant sobretot al genoll. a SRP són aquells síndromes reumàtics associats a el càncer que ocorren a distància de l’tumor primari i són induïdes pel càncer a través d’hormones, pèptids, mediadors autócrinos o paracrins, anticossos i limfòcits citotòxics. Poden precedir (no més de 2 anys) (casos 2, 5, 6, 7 i 8) a el diagnòstic de la neoplàsia; ser marcadors de recidiva tumoral (casos 1 i 4 del nostre estudi) o aparèixer concomitantment (cas 3 del nostre estudi) o després de la diagnosi de l’tumor (1,2,6,7,13,14) (cap cas en el nostre estudi) . El curs clínic dels SRP és habitualment paral·lel a el del tumor. D’aquesta manera, la curació de la neoplàsia usualment, encara que no invariablement, resulta en la regressió de l’SRP. Han estat descrites remissions espontànies de SRP però també la persistència tot i la “curació” de el càncer (15,16).
El reconeixement de la malaltia paraneoplásica és clínicament important, ja que la seva aparició pot ser el primer signe d’una neoplàsia maligna.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *