març 10, 2021

Tendència de la mortalitat per malalties intersticials a Mèxic, període 2000-2010

Original

Tendència de la mortalitat per malalties intersticials a Mèxic, període 2000-2010

Mortality trends of interstitial lung disease in Mèxic, 2000-2010

David Martínez-Briseño, Cecilia García-Sancho, Rosario Fernández-Plata, Francisco Franco-Marina, Luis Torre-Bouscuolet, José Rogelio Pérez -Padilla

Institut Nacional de Malalties Respiratòries Ismael Cosío Villegas, Ciutat de Mèxic.

Treball rebut: 19-VIII-2014; acceptat: 26-IX-2014

RESUM. Antecedents: Són escassos els estudis epidemiològics que analitzen les causes de mort per malalties pulmonars intersticials des del punt de vista poblacional. Objectiu: Analitzar la tendència de la taxa de mortalitat estandarditzada per edat, i les morts anuals específiques per grup d’edat i sexe per malalties pulmonars intersticials a Mèxic durant el període 2000-2010. Mètodes: A partir de les dades oficials de l’nombre de morts per causa (Institut Nacional d’Estadística i Geografia) i de les dades de població de la CONAPO, es va calcular la taxa de mortalitat estandarditzada per edat per a homes i per a dones mitjançant el mètode directe . També van ser calculades les taxes de mortalitat per malalties intersticials en dos grups d’edat, de 45-64 anys i de 65 i més anys per a cada un dels sexes. Els grups de la Classificació Internacional de les Malalties analitzats van ser J60-J80, J82-J84 i J99.1. Resultats: Es van registrar 22,600 defuncions codificades per malalties intersticials pulmonars de l’total de 5.420.059 morts ocorregudes durant el període de 2000-2010 (0.4%). El codi CIE-10 amb major percentatge de morts va ser el J84 que va correspondre a “altres malalties pulmonars intersticials” amb el 80.2% de les morts durant el període (18,127 / 22,600). Aquest grup inclou a les malalties reumàtiques i autoimmunes que presenten involucre pulmonar. A la mortalitat estandarditzada per edat en ambdós sexes, es va observar un increment sostingut en la mortalitat per malalties intersticials pulmonars durant tot el període; però, els homes van presentar taxes més altes. La descripció de les taxes anuals de mortalitat específiques per grup d’edat i sexe van mostrar un increment sostingut de les taxes durant tot el període en ambdós sexes en la població de 65 i més anys. Conclusió: Es mostra la rellevància de les malalties intersticials com a causa de mort a Mèxic. En els propers anys es requeriran recursos addicionals per a l’atenció d’aquestes malalties.

Paraules clau: Malalties intersticials, Mèxic, mortalitat.

ABSTRACT. Background: Worldwide almost no Epidemiologic data are available on the mortality of interstitial lung diseases in the general population. Its Epidemiology in Mèxic has not been well characterized. Objectives: We aimed to analyze the trends in mortality age-Standardized by interstitial lung diseases from 2000 to 2010 in Mèxic and the annual death rates by age and sex. Methods: The official National Database of Mortality was used to Establish date and causi of deaths (Institut Nacional d’Estadística i Geografia from 2000 to 2010 in Mèxic. Age-Standardized rates were Calculated by direct method; annual rates of death by sex in two age -groups (45-64 years old and 65 or more years old) were Calculated. The codes of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (CIE-10) J60-J80, J82-J84 i J99.1 were analyzed. Results: of 5.420.059 deaths registered, 22,600 were diagnosed es death of an interstitial lung disease between 2000 and 2010 (0.4%). The CIE-10 code with a higher percentage of deaths was J84: “other Pulmonary interstitial diseases” with 80.2 % (18,127 / 22,600). This code includes the rheumatic diseases and autoimmune diseases that exhibit a lung interstitial disease. The age-Standardized mortality rates by lung interstitial diseases shown an increasing trend during 2000-2010, but men exhibited higher rates than women; the description of annual mortality shown that the rates specific by age and sex were increasing in both sex but higher in male than female. The age group more Affected was of 65 or more years old. Conclusions: This article shows the relevance of interstitial lung diseases es a death causi in Mèxic. In the next years will be required additional resources to medical care in these diseases.

Key words: Interstitial lung disease, Mèxic, mortality.

INTRODUCCIÓ

Són escassos els estudis epidemiològics que descriuen el comportament de les malalties intersticials a nivell poblacional, tant a Mèxic com en altres països.Aquest és un grup de malalties respiratòries de causa desconeguda i altres secundàries a diverses exposicions ocupacionals com ara: exposició a carbó, asbest, sílice, altres pols inorgànics, pols orgàniques ia diferents fums, vapors i substàncies químiques oa diverses malalties autoimmunes, com les artritis , artropaties, lupus eritematós disseminat, dermatopolimiositis i esclerosi sistèmica, entre altres malalties.

l’anàlisi de la mortalitat per aquest tipus de malalties permet identificar la seva freqüència, així com els requeriments més urgents en recursos per a la salut i entrenament actuals i futurs i possibles punts febles en prevenció i assistència. En aquest context, l’objectiu d’aquest estudi va ser analitzar la tendència de la taxa de mortalitat estandarditzada per edat i les morts anuals específiques per grup d’edat i sexe per malalties pulmonars intersticials a Mèxic durant el període 2000-2010.

Material i mètodes

A partir de les dades oficials de l’nombre de morts per causa (Institut Nacional d’Estadística i Geografia 1 i de les dades de població de la CONAPO, es va calcular la taxa de mortalitat estandarditzada per edat per a homes i per a dones mitjançant el mètode directe. a més es van calcular les taxes de morts anuals per malalties intersticials en dos grups d’edat, de 45-64 anys i de 65 i més anys per a cada un dels sexes. per a les taxes específiques per edat i sexe, el numerador va ser el nombre de morts en cada un dels següents grups de la Classificació Internacional de les Malalties, desena edició: J60-J80, J82-J84 i J99.1 i el denominador la població específica po r edat i sexo.2 La descripció dels codis analitzats en aquest estudi es presenta a la taula 1.

RESULTATS

Es van registrar 22,600 defuncions codificades per malalties intersticials pulmonars de l’total de 5.420.059 morts ocorregudes durant el període de 2000-2010 (0.4%). El codi CIE-10 amb major percentatge de morts va ser el J84 que va correspondre a “altres malalties pulmonars intersticials” amb el 80.2% de les morts durant el període (18,127 / 22,600). En aquest grup s’inclouen les morts per malalties autoimmunes de el teixit connectiu amb afectació pulmonar (taula 1). La resta de les morts a causa de malalties intersticials, agrupades en els rubros J60 a J80 de la CIM-10, són les causades per agents externs, gairebé totes elles classificades com pneumoconiosi i comprenen el 20% de l’total de morts per malalties intersticials.

a la mortalitat estandarditzada per edat va haver un increment sostingut en la mortalitat per malalties intersticials pulmonars durant tot el període; es va observar un increment més gran en homes, de 8 defuncions per 100,000 homes (2000) a 13 morts per 100,000 homes (2010). En les dones també hi va haver un ascens de 6 defuncions per 100,000 dones (2000) a 10 morts per 100,000 dones. Malgrat existir una bretxa durant tot el període entre la mortalitat estandarditzada per edat entre homes i dones, aquesta diferència entre els dos sexes no va ser estadísticament significativa (figura 1). La descripció de les taxes específiques per grup d’edat i sexe va mostrar en les dones de 65 i més anys un increment sostingut en les taxes de morts anuals, de 18 morts per 100,000 dones (2000) a 30 defuncions per 100,000 dones (2010) ( p = 0.08). Per la seva banda, també en els homes de 65 i més anys va existir un increment sostingut en les taxes anuals de mortalitat, de 22 defuncions per 100,000 homes (2000) a 40 morts per 100,000 homes (2010) (p = 0.02) (figura 2 ).

DISCUSSIÓ

Els resultats principals d’aquest estudi són: a) la tendència en la taxa de mortalitat per malalties pulmonars intersticials té una tendència a l’increment durant el període de 2000 a 2010; b) els homes presenten taxes de mortalitat significativament més altes durant tot el període, en comparació amb les dones.

S’ha descrit que hi ha un subdiagnóstico de les malalties pulmonars intersticials. L’increment en les taxes de mortalitat observat en el nostre estudi podria ser explicat per una millora gradual en el diagnòstic i notificació, ja que es tracta de malalties rares amb diagnòstic més aviat sofisticat disponible en pocs sitios.3 Desconeixem la freqüència de subdiagnóstico o subcertificación de malalties intersticials a Mèxic, però sens dubte ha d’existir i podria estar reduint a mesura que passa el temps. No obstant això, és més probable que aquest increment sigui un fenomen real ja que s’ha vist en forma similar en altres països desenvolupats on en principi no tindrien tant problema de subdiagnóstico en reducció.

Estudis realitzats en altres països mostren la magnitud de l’subdiagnóstico que existeix en les malalties pulmonars intersticials. En 134 pacients morts per una malaltia pulmonar intersticial a Nou Mèxic, només en el 46% dels pacients apareixia aquest diagnòstic en algun lloc de l’certificat de defunció i només en el 15% com a causa immediata de la mort. Per als pacients amb alguna malaltia pulmonar intersticial esmentada en qualsevol part de l’certificat de defunció, la concordança entre el diagnòstic abans de la mort i aquells diagnòstics registrats en el certificat de defunció va ser de 76%. Les dades de l’estat de Nou Mèxic van mostrar que en el certificat de defunció, es va assignar un diagnòstic de malaltia intersticial pulmonar com a causa de mort en només 22% dels pacients. La concordança entre el diagnòstic fet abans de la mort i els diagnòstics registrats en les dades de mortalitat estatals va ser res més del 21% .4 Un altre estudi recent realitzat a l’Índia va mostrar que la sarcoïdosi, la fibrosi pulmonar idiopàtica i la pneumònia intersticial no específica , van ser les malalties pulmonars intersticials més comuns al Nord de l’Índia. Les malalties intersticials es van diagnosticar freqüent i erròniament com tuberculosi. Això es deu a la manca de les facilitats diagnòstiques que requereix el diagnòstic primerenc de les malalties intersticials en els països en desarrollo.5

La prevalença de malalties pulmonars intersticials en pacients amb malalties autoimmunes i / o reumàtiques és molt variable, depenent de les fonts de dades que es consultin. En països amb sistemes d’informació nacionals i amb enquestes de base poblacional, la prevalença de malaltia pulmonar intersticial en pacients amb esclerosi sistèmica va variar de 19 a 47%, depenent de la definició utilizada.6 Per als Estats Units la prevalença de fibrosi pulmonar idiopàtica, malaltia pulmonar intersticial difusa crònica de causa desconeguda, es va estimar en 14.0 per 100,000 habitants i la incidència en 6.8 per 100,000 habitants per al període de gener de 1996 a desembre de l’any 2000.7 Aquests estudis no són comparables amb el nostre, ja que no descriuen la mortalitat associada a les dues malalties. En un tercer estudi de base poblacional realitzat a Bèlgica, a 237 pacients registrats, els diagnòstics més freqüents van ser: sarcoïdosi, 27%; fibrosi pulmonar idiopàtica, 20%; pneumonitis per hipersensibilitat, 14%; malaltia vascular i de el teixit conjuntiu, 10% (dels quals el 54% van ocórrer en pacients amb artritis reumatoide) .8

S’ha descrit que la prevalença de malaltia intersticial pulmonar en els pacients amb artritis reumatoide és d’aproximadament 5% .9 en estudis de sèries de casos, en 81 pacients amb diferents malalties de el teixit connectiu, 85.1% van mostrar dades de malaltia pulmonar intersticial a la tomografía.10 en el cas de la polimiositis / dermatomiositis, la malaltia intersticial pulmonar no específica sembla ser la forma histològica més comuna observada en aquests pacients, de 40 a 80% .11 Un estudi realitzat a l’Índia que va incloure 140 pacients amb artritis reumatoide, la manifestació extraarticular més freqüent va ser la malaltia intersticial pulmonar amb 9.3% .12 en contrast, a Espanya, en 788 pacients amb artritis reumatoide, la prevalença de malaltia intersticial pulmonar va ser de 3.7% (2.4 a 5.0%). 13 en pacients amb dermatomiositis i polimiositis, la freqüència de malaltia intersticial pulmonar va ser de 39% d’un total de 50 pacientes.14 En 28 pacients amb espondilitis anquilosant primerenca, el 64.3% van mostrar alteracions pulmonars en la tomografia computeritzada. En aquesta sèrie de casos d’espondilitis anquilosant primerenca, l’afectació de vies aèries petites va ser tan freqüent com la malaltia intersticial pulmonar.15 Aquests estudis permeten concloure que les malalties intersticials pulmonars en pacients amb malalties de el teixit connectiu són freqüents i que són la principal causa de mort per malalties intersticials, en comparació amb les morts degudes a exposicions laborals.

en el nostre estudi, el grup d’edat més afectat, tant en homes com en dones va ser el de 65 i més anys. Aquestes dades són consistents amb els quals refereixen una associació entre l’envelliment i un increment en la incidència de malalties pulmonars intersticials. Això es deu al fet que les malalties intersticials són majoritàriament de malalties associades a edat avançada, de manera que les taxes crues de mortalitat per aquestes malalties es afecten per l’envelliment poblacional, present a Mèxic i arreu del món. L’envelliment s’associa a múltiples malalties cròniques, incloent a les malalties respiratòries.L’edat avançada s’associa amb un major risc d’algunes formes de malaltia pulmonar intersticial, i aquest risc es reflecteix especialment per l’augment significatiu de la incidència de fibrosi pulmonar idiopàtica en la vejez.16,17 Es considera que la fibrosi pulmonar idiopàtica és la malaltia de l’envelliment més freqüent de les malalties pulmonars intersticials i la majoria de casos es presenta en subjectes de més de 70 anys. Es considera també com una malaltia producte de l’tabaquismo.18 Els nostres resultats també mostren que hi ha un increment amb l’edat en la taxa de mortalitat per grup d’edat i sexe, sent el més afectat el grup de 65 i més anys. Les taxes de prevalença i incidència de malalties pulmonars intersticials més altes en homes que en dones s’ha descrit en altres estudis epidemiològics. Aquesta sobremortalitat masculina pot explicar-se per les múltiples exposicions que els homes tenen en el lloc de trabajo.19

Hi ha diversos factors de risc per a les malalties pulmonars intersticials que poden explicar l’augment de la mortalitat. L’increment en les taxes de mortalitat per malalties pulmonars intersticials podria ser degut a exposicions acumulatives de tabaquisme actiu i passiu, 20,21 a factors de risc laborals, 22 factors exposicionales addicionals, 23 i altres no ben identificats molt més probablement que a un deteriorament en l’atenció dels pacients. A Mèxic, en pacients drethavents de l’Institut Mexicà de l’Assegurança Social, durant el període de 1994 a 2004 es va observar una reducció de el nombre de casos de pneumoconiosi, però encara segueix existint un retard en el diagnòstic i causa d’això els treballadors afectats tenen, a l’ moment de la diagnosi, seqüeles irreversibles.24

En les malalties intersticials, la referència tardana a un centre especialitzat impacta negativament la supervivència dels pacients. El retard en l’accés a un centre d’atenció de tercer nivell està associat a una taxa molt alta de mortalitat per fibrosi pulmonar idiopàtica, independentment de la gravetat de la enfermedad.25

El nostre grup va mostrar en un estudi de casos i controls retrospectiu de base hospitalària que la diabetis tipus 2 estava associada a la presència de fibrosi pulmonar idiopática.26 no obstant això, aquesta associació no es va poder comprovar en un estudi de casos i controls prospectiu amb controls poblacionals; en aquest estudi el factor de risc de fibrosi pulmonar idiopàtica més important va ser l’agregació familiar de la enfermedad.27 Un factor de risc addicional que s’associa a aquesta malaltia és el tabaquisme. A Mèxic, l’addicció a l’tabaquisme és alta de 21.7% en el 2011.28 El fum de llenya presenta una associació feble amb el desenvolupament de malalties intersticials pulmonares.29

Avantatges i limitacions de l’estudi

Un avantatge important en aquest estudi va ser l’incloure a totes les malalties intersticials que tenien aquesta classificació en el certificat de defunció. El codi J84 inclou específicament a les “altres malalties pulmonars intersticials” que va representar el 80.2% de les morts analitzades. L’ús d’aquests rubros de la CIM-10 va permetre fer un estudi epidemiològic d’aquestes malalties, i les taxes i tendències que es descriuen es presenten a Mèxic per primera vegada.

El nostre grup de treball va fer l’anàlisi de la mortalitat d’acord amb la classificació de la causa bàsica de mort tal com el proporciona l’INEGI i no una anàlisi per causa múltiple de el certificat de defunció, la qual cosa pot subestimar la mortalitat deguda a malalties intersticials.

els resultats del nostre estudi mostren la rellevància de les malalties respiratòries intersticials com a causa de mort, així com un increment en la mortalitat per aquestes mateixes malalties. Aquest augment pot estar associat amb l’envelliment de la població ja que el grup més afectat per aquestes malalties és el de 65 i més anys. En els propers anys es requeriran recursos addicionals per diagnosticar i tractar les malalties intersticials, així com una millor preparació de el personal de salut, sobretot en els centres de referència per a malalties respiratòries.

REFERÈNCIES

1.Instituto Nacional d’Estadística i Geografia. Mortalitat, defuncions generals per grups d’edat i sexe, 1990 a 2010. Consultat el 15 d’agost de 2013.

2.World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. Access date: August 15, 2013. Disponible from: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/

3.Wells AU. The revised ATS / ERS / JRS / ALAT diagnòstic criteria for idiopathic Pulmonary fibrosi (IPF) – practical Implications. Respir Res 2013; 14 (Suppl 1): S2. doi: 10.1186 / 1465-9921-14-S1-S2.

4.Coultas DB, Hughes MP. Accuracy of mortality data for interstitial lung diseases in New Mexico, USA.Torax 1996; 51 (7): 717-720.

5.kumar r, gupta n, goel N. espectre de malalties pulmonars intersticials en un centre d’atenció terciària a l’Índia. Pneumonol Alergol Pol 2014; 82 (3): 218-226. DOI: 10.5603 / PIAP.2014.0029.

6.vonk mc, broers b, heijdra yf, et al. Esclerosi sistèmica i les seves complicacions pulmonars als Països Baixos: un estudi epidemiològic. Ann Reum Dis 2009; 68 (6): 961-965. DOI: 10.1136 / ARD.2008.091710.

7.raghu g, weycker d, edelsberg J, bradford wz, oster G. Incidència i prevalença de fibrosi pulmonar idiopàtica. Am J Respir Crite Med 2006; 174 (7): 810-816.

8.Reallandt m, Demedts m, Callebaut w, et al. Epidemiologia de la malaltia pulmonar intersticial (ILD) a Flandes: Inscripció per pneumòlegs el 1992-1994. Grup de treball a ILD, VRGT. Vereniging Voor Respiratoire Gezondheidszorg en tuberculoseBestrijding. Acta Clin Belg 1995; 50 (5): 260-268.

9.kelly ca, saravanan v, nisar m, et al; Xarxa de pulmó intersticial de Reumatoid britànic (Brill). Malaltia de pulmó intersticial relacionat amb l’artritis reumatoide: associacions, factors pronòstics i característiques fisiològiques i radiològiques: un gran estudi multicèntric del Regne Unit. Reumatologia (Oxford) 2014; 53 (9): 1676-1682. DOI: 10.1093 / Reumatologia / KEU165.

10.Afeltra A, Zennaro D, Garzia p, et al. Prevalença de la participació pulmonar intersticial en pacients amb malalties de teixits connectius avaluats amb una tomografia computada d’alta resolució. Scand J Rheumatol 2006; 35 (5): 388-394.

11.Marie I, Dominique S. Dany pulmonar durant la polimyositis i la dermatomiositis: malaltia pulmonar intersticial. Presse Med 2006; 35 (4 pt 2): 683-695.

12.bharadwaj a, Haroon N. Malaltia pulmonar intersticial i neuropatia com a manifestacions extra-articulars predominants en pacients amb artritis reumatoide: un estudi prospectiu. Med Sci Monit 2005; 11 (10): CR498-502.

13.Carmona L, González-Alvaro I, Balsa A, Angel-Belmonte M, Tena X, Sanmartí R. Artritis Reumatoide a Espanya: ocurrència de manifestacions extra-articulars i estimacions de la severitat de la malaltia. Ann Reum Dis 2003; 62 (9): 897-900.

14.Selva-O’Callaghan A, Labrador-Horrillo M, Muñoz-Gall X, et al. Polymyositis / Dermatomyositis-Associat a la malaltia pulmonar: anàlisi d’una sèrie de 81 pacients. Lupus 2005; 14 (7): 534-542.

15.kiris a, ozgocmen, kocakoc e, ardicoglu o, ogur E. troballes pulmonars sobre alta resolució ct a l’espondilitis anquilosant primerenca. EUR J Radiol 2003; 47 (1): 71-76.

16.Eyer kc. Malaltia pulmonar intersticial a la gent gran: patogènia, diagnòstic i gestió. Sarcoidosi Vasc difusa pulmonar 2011; 28 (1): 3-17.

17.elman m, rojas m, mora al, pardo A. Malalties de pulmó envelliment i intersticial: desentranyar un vell jugador oblidat a la patogènia de la fibrosi pulmonar. Semin Respir Crite Care Med 2010; 31 (5): 607-617. DOI: 10.1055 / S-0030-1265901.

18.Cordier JF, Cotta V. evidències descuidades en fibrosi pulmonar idiopàtica: de la història a diagnòstic anterior. EUR Respir J 2013; 42 (4): 916-923. DOI: 10.1183 / 09031936.00027913.

19.Coultas db, zumwalt re, black wc, sobonya re. L’epidemiologia de malalties pulmonars intersticials. Am J Respir Crite Med 1994; 150 (4): 967-972.

20.perez-padilla r, Schilmann a, Riojas-Rodríguez H. Efectes de salut respiratòria de la contaminació de l’aire interior. Int j tubercon pulmonar 2010; 14 (9): 1079-1086.

21.baumgartner KB, Samet JM, Stidley CA, Colby TV, Waldron JA. Fumadors de cigarrets: un factor de risc per a la fibrosi pulmonar idiopàtica. Am J Respir Crite Med 1997; 155 (1): 242-248.

22.Lido Av, Kitamura S, Oliveira Ji, Lucca SR, Azevedo VA, Bagatin E. Exposició laboral i ocurrència de pneumoconioses a Campinas, Brasil, 1978-2003. J Bras Pneumol 2008; 34 (6): 367-372.

23.Baumgartner KB, Samet JM, coultas db, et al. Factors de risc laborals i ambientals per a la fibrosi pulmonar idiopàtica: un estudi multicèntric de control de casos. Centres col·laboradors. Am J Epidemiol 2000; 152 (4): 307-315.

24.López-rojas p, Nava-Larraguivel R, Salinas-Tovar s, Santos-Celis R, Marín-Cotoñieto Ia, Méndez-Vargas mm. La pneumoconiosi en els treballadors afiliats té seqüeles irreversibles. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (2): 163-170.

25.lamas dj, kawut sm, bagiella e, philip n, arcasoy sm, lederer dj. Accés tardà i supervivència en fibrosi pulmonar idiopàtica: un estudi de cohort. Am J Respir Crite Med 2011; 184 (7): 842-847. DOI: 10.1164 / RCCM.201104-0668OC.

26.García-Sancho Figueroa Mc, Carrillo G, Pérez-Padilla R, et al. Factors de risc per a la fibrosi pulmonar idiopàtica en una població mexicana. Un estudi de control de casos. Respir Med 2010; 104 (2): 305-309. DOI: 10.1016 / J.RMED.2009.08.013.

27.García-Sancho C, Buendía-Roldán i, Fernández-Plata MR, et al. La fibrosi pulmonar familiar és el factor de risc més fort per a la fibrosi pulmonar idiopàtica. Respir Med 2011; 105 (12): 1902-1907. DOI: 10.1016 / J.RMED.2011.08.022

28.Institut Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; Institut Nacional de Salut Pública; Secretaria de Salud.Enquesta Nacional d’ Addiccions 2011 : Informe de tabac. Reynales – Shigematsu LM, Guerrero – López CM, Lazcano – Ponce I , et al. Mèxic, DF, Mèxic: INPRFM , 2012. Disponible a: http://www.inprf.gob.mx , http://www.conadic.gob.mx , http://www.cenadic.salud.gob.mx , http://www.insp.mx ) .

29.Sood A. Indoor fuel exposure and the lung in both developing and developed countries : an update . Clin Chest Med 2012 ; 33 ( 4) : 649-665 . doi : 10.1016 / j.ccm.2012.08.003 .

a Correspondència : amor Dra . en C. Cecilia García – Sancho , de l’Institut Nacional de Malalties Respiratòries Ismael Cosío Villegas.
Calçada de Tlalpan Núm . 4502 , Colònia Secció XVI , Mèxic, D.F. , 14080. a Telèfon : 54 87 17 00 extensió 5238 ; fax 56 65 46 23 de Correu electrònic : [email protected] ; [email protected] a

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *