març 22, 2021

Lipomes intraossis de l’calcani | Revista Espanyola de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

El lipoma intraossi és un tumor benigne primari poc freqüent, menys de 100 casos han estat publicats a la literatura mundial. Tot i que la incidència estimada és menor de l’0,1% 1-6 de tots els tumors ossis primaris, actualment es pensa que incidència és més freqüent doncs, en la majoria dels casos, es diagnostica erròniament com un altre tipus de lesions, com poden ser els quists ossis essencials o osteoporosi circumscrita al triangle Ravelli.

el tumor assenta en l’os trabecular, per la qual cosa s’ha involucrat en la seva morfogènesi l’augment de la pressió interna. És important reconèixer tot l’espectre de troballes morfològiques ja que els canvis secundaris poden predominar sobre el component lipomatoso de el tumor, existint la necessitat de dur a terme el diagnòstic diferencial amb altres tumors benignes ossis, quist ossi essencial i infart ossi.

es localitza fonamentalment en la metàfisi dels ossos llargs (tíbia, peroné i fèmur), i en el calcani, tot i que també s’ha descrit en l’esquelet axial7 i altres localitzacions excepcionales8. La majoria dels casos publicats a la literatura mundial són clínics aïllats, d’aquí l’interès d’aquesta sèrie de 8 casos tractats quirúrgicament i dels quals hem realitzat una anàlisi globalitzat.

MATERIAL I MÈTODE

s’han revisat 8 casos de lipoma intraossi de calcani tractats entre 1982 i 1995, amb un seguiment mitjà de 9 anys (3-16 anys) (taula 1). L’edat mitjana dels pacients va ser de 35 anys, amb un rang entre 16 i 62 anys. En 6 casos es tractava d’homes i en 2 de dones.

En tots els casos el diagnòstic va ser casual, una troballa radiogràfic per un altre motiu de consulta. En 4 casos després d’un esquinç de turmell, dos casos després esquinços de turmell de repetició, un cas després de patir un traumatisme directe al terç distal de la tíbia, i un altre en una fractura de tíbia. Tots els pacients es trobaven asimptomàtics en el moment de la diagnosi.

Tots els pacients van ser estudiats amb radiografies simples de turmell, 4 amb tomografia axial computeritzada (TAC), un altre amb TAC helicoïdal i 3 amb ressonància magnètica (RM ) (taula 2).

RESULTATS

la radiografia simple (Rx) va mostrar en tots els pacients l’existència d’una lesió lítica ben delimitada amb vora parcialment o totalment esclerós, de forma rodona, oval o triangular situada a la part anterior de l’ calcani, en el conegut com triangle Ravelli o trigonum Calcis, regió triangular formada per l’encreuament de les trabècules principals (sistemes talàmic, tibioescafoideo i de l’apòfisi anterior). Dues lesions eren totalment radiolucentes (casos 2 i 3), dues presentaven calcificació amorfa central (casos 1 i 4) i en 4 casos existien septes fins que en algun cas a l’entrecreuar simulaven un punt calcificat central (casos 3, 6 i 7) , hem trobat l’existència d’insuflació cortical en el 37% dels casos.

Figura 1. Radiografia lateral de turmell. S’aprecia una lesió lítica, situada al trigonon Calcis, de forma triangular, de vorell finament esclerós i amb petits septes i calcificació central (cas 1).

La TAC va demostrar que aquestes lesions ocupaven tot el diàmetre transvers de l’os; en dos casos existia insuflació de la cortical (casos 3 i 7) sense produir infiltració de la mateixa. Existien septaciones, de vegades completes, que poden correspondre a restes de trabècules al seu interior (fig. 3). El coeficient d’atenuació va ser similar a el de el teixit cel·lular subcutani en gran part de la lesió variant en els nostres casos entre 48 i 66 unitats Hounsfield (UH). En el cas agost presentava zones d’atenuació semblant al greix (48 UH) juntament amb altres zones similars a l’aigua (4 UH) que corresponien a degeneració quística.

Figura 2. Estudi radiogràfic que mostra una lesió lítica amb insuflació de la cortical plantar de el calcani (cas 3).

figura 3. Imatge radiogràfica que mostra una lesió ben delimitada amb septes en el seu interior, d’un dels casos estudiats.

Les imatges de RM en el cas juliol van mostrar que el senyal de la lesió va ser homogènia i similar a la del greix de el teixit cel·lular subcutani en totes les seqüències (fig. 4).En el cas 1 va ser heterogènia, mostrant un centre hipointenso en totes les seqüències envoltat d’un halo hiperintens en seqüències potenciades en T2 i STIR, tècnica que suprimeix el senyal dels teixits amb contingut gras, i al seu torn envoltat d’un altre halo de teixit de senyal similar a el de greix. Finalment, en el cas 8 va ser heterogeni amb un centre hipointenso en T1 i hiperintens en T2 envoltat d’un halo de senyal similar a l’del greix (figs. 5 i 6).

Figura. 4. Ressonància magnètica (tall sagital) amb lesió d’intensitat de senyal homogènia similar al greix subcutani, en un altre dels casos estudiats.

Figura 5. RM de el cas 8. el senyal és heterogènia, amb un centre hipointenso en T1 i hipertens en T2 (veure figura 6).

Figura 6. (A) Ressonància magnètica nuclear sagital, seqüència T1 (TR 460, ET 21). Lesió amb centre hipointenso envoltat d’un halo de senyal similar a la del greix. (B) El mateix tall amb seqüència STIR demostra hiperintensidad de la lesió, amb discreta anul·lació del senyal a la perifèria.

En tots els casos es va dur a terme el tractament quirúrgic mitjançant un abordatge lateral sobre el calcani , procedint-se a l’curetatge de la lesió i farcit de la cavitat amb empelt ossi autòleg de cresta ilíaca. En el cas 4 es va associar hidroxiapatita.

L’anàlisi histològica de l’material extret va mostrar teixit adipós amb mínima quantitat de teixit ossi trabecular o calcificació intralesional que presentava una consistència tova i l’os trabecular anormalment fràgil i fàcilment fracturable durant el curetatge, en tres casos es va trobar una calcificació intralesional (casos 1, 4 i 7). Microscòpicament el teixit adipós era adult amb adipòcits madurs i trabècules òssies aïllades que no mostraven activitat osteoblàstica ni osteoclàstica (fig. 7).

Figura 7. Microscòpia d’un lipoma intraossi. Tinció d’hematoxilina-eosina (magnificació x60).

No hem trobat cap cas de recidiva, fractura ni degeneració maligna després de la cirugía.En que fa a les complicacions, tan sols cal destacar un cas de dehiscència de la ferida quirúrgica, que va evolucionar de manera satisfactòria sense necessitat de realitzar cap tècnica de cobertura cutània i un cas de distròfia simpàtica reflexa que ha precisat tractament amb analgèsics, calcitonina i tractament rehabilitador.

DISCUSSIÓ

els lipomes intraossis estan considerats com uns dels tumors primaris ossis menys frecuentes9. El primer cas publicat en la literatura s’atribueix a Brault, en 18681. Hart10 va revisar 28 casos de lipomes intraossis publicats a la literatura mundial veient que la localització més habitual és en la metàfisi dels ossos llargs, especialment en l’extremitat inferior a l’igual que en el calcani i la columna vertebral, sent seient freqüent en el sacro1,11.

la causa de l’lipoma intraossi no està clarament demostrada. Hart10 pensa que la presència d’un infart ossi o un altre compromís nutricional pot tenir un important paper en l’etiopatogènia de l’tumor. Mueller i Robbins12 van publicar un cas de lipoma intraossi que assentava en el lloc d’una fractura, suggerint l’existència d’una degeneració grassa posttraumàtica. Freiberg et al13 van publicar un cas de lipoma intraossi múltiple associat amb hiperlipoproteinemia, pensant en una etiologia metabòlica. No obstant això, la majoria dels autors consideren a l’lipoma intraossi com una autèntica neoplàsia benigna de el teixit adiposo1,2,10,14, la simptomatologia és inespecífica i pot consistir en dolor amb o sense tumefacció, però la majoria de les vegades es tracta d’ una troballa casual. A la literatura no hi ha diferències pel que fa a la prevalença segons sexes, sent molt variable l’edat en el moment de la diagnosi. En la nostra sèrie trobem una major prevalença en homes de mitjana edat.

El lipoma intraossi produeix una destrucció òssia de caràcter no agressiu que es manifesta en la radiografia com una lesió lítica ben delimitada, de vegades lleument insuflante amb trabècules aprimades o destruïdes. Les vores de la lesió poden estar o no calcificats, de vegades de manera considerable. De vegades presenta calcificació intensa amorfa central i insuflació de la cortical.

Millgran4,15 ha establert tres graus evolutius histològics que es correlacionen amb les imatges radiològiques en la radiografia convencional: el grau 1 correspon a lesions formades per teixit adipós madur i produeixen imatges totalment lítiques: el grau 2 conté necrosi greix que es manifesta radiològicament per calcificacions centrals, i el grau 3 conté zones quístiques i de degeneració mixoide i es manifesten per grans calcificacions centrals i vora marcadament esclerós. Aquests canvis histològics poden dificultar el diagnóstico16 de manera que la RM és un mètode d’imatge que il·lustra molt adequadament aquestes troballes especialment el grau 3, ja que pot evidenciar els diferents components d’aquestes lesions: el component adipós i el líquid de la degeneració quística17.

La radiologia de l’lipoma de calcani és característica com demostren els nostres casos. Es tracta de lesions lítiques, situades sempre a la mateixa zona, a la part anterior de l’calcani en el triangle format per l’encreuament de les trabècules principals. Ocupen tot el diàmetre transvers de l’os i arriben fins a la cortical inferior respectant el sustentáculum tali encara que de vegades s’insinuen lleument dins el mateix, com es demostra en la TAC o RM.

Algunes lesions han calcificació central que pot ser amorfa o en forma de línies o punts i que pot correspondre a calcificacions distròfiques amb relació a necrosi de l’tumor o superposició de trabècules òssies restants dins el tumor.

el diagnòstic diferencial radiogràfic de l’lipoma intraossi en general és extenso18 , però, és més limitat en el cas dels lipomes de calcani, on es plantegen exclusivament tres possibilitats: seudotumor de calcani, quist ossi i lipoma. El seudotumor és una variant de la normalitat consistent que l’entrecreuament de trabècules òssies principals dibuixa una falsa lesió lítica. El quist ossi és una lesió que es localitza en el mateix lloc i l’aspecte en la radiografia simple és idèntic mai presenta calcificacions centrals. Referent a això cal ressenyar que la TAC o la RM són molt útils per al diagnòstic correcte de la lesió.

La TAC mostrarà que la densitat de l’lipoma, coeficient d’atenuació, és similar a la del greix , el que per a alguns autors és suficient per establir el diagnóstico19-21, encara que per altres hi ha lesions que poden tenir greix al seu interior sense ser lipomas23. A més, els lipomes amb degeneració quística mixomatosa poden donar coeficients d’atenuació similars als de l’aigua. La RM és el mètode d’imatge que millor demostra el teixit adipós, ja que el greix és hiperintensa en seqüències potenciades en T1 i d’intensitat similar a la del teixit cel·lular subcutani en seqüències potenciades en T2 ia més les seqüències STIR suprimeixen el senyal de la mateixa , de manera que posen de manifest molt clarament la naturalesa dels lipomas23-26.

Tant la TAC i millor la RM serveixen per al diagnòstic de l’lipoma i per aclarir la lesió segons els graus establerts per Millgran et al15 per demostrar calcificacions centrals amorfes (grau 2) i components quísticos (grau 3). La malignització de l’lipoma és probablement la complicació més important. Johnson et al4 van publicar 4 casos de tumors malignes associats amb quists ossis, un d’ells a un lipoma.

El curetatge amb aportació d’empelt ossi és el tractament de elección27. Després d’un seguiment mitjà de 9 anys, cap cas ha presentat signes clínics o radiològics de recidiva i el bloqueig ossi de la cavitat ha estat complet tant en els casos en què s’ha utilitzat empelt ossi autòleg com en el cas en què es va utilitzar hidroxiapatita , la qual cosa parla de la bondat de l’tractament quirúrgic i de la no agressivitat de l’tumor (tumor intracompartimental, estadi i de Enneking latent).

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *