març 9, 2021

“Doctor meva filla torça un ull” | Medicina de Família. SEMERGEN

Cas clínic

Nena de 4 anys que porta la seva mare perquè ha notat que desvia ocasionalment l’ull esquerre cap a fora des de fa algun temps, amb la mirada cap amunt, sobretot quan aquesta cansada, recuperant l’alineació quan se li crida l’atenció. Els seus pares s’han fixat que pica molt l’ull esquerre. En l’exploració, es detecta una agudesa visual d’unitat en tots dos ulls, una prova de cover test per a prop normal i només quan es realitza a una distància major a 5 m s’observa una desviació cap a dintre de l’ull esquerre ocluido. Quan es demana a la nena que miri cap amunt a més veiem la imatge (figs. 1A i B). L’exploració de l’pol anterior i el fons d’ull va ser normal.

A) Mirada normal. B) Estrabisme divergent. a
Figura 1.

A) Mirada normal. B) Estrabisme divergent.

(0,09MB).

es va diagnosticar a la pacient d’estrabisme divergent intermitent, es tranquil·litzo als pares, explicant-li les possibles evolucions de el quadre i es programen controls periòdics a la nostra consulta i en la consulta de oftalmologia.

Discussió

Es defineix estrabisme divergent o exotropia a una alteració de l’equilibri oculomotor caracteritzat per la desviació cap a fora d’un dels eixos oculars. La seva freqüència és inferior a la de l’endotropia: un de cada 4-5 pacients estrábicos1. L’estrabisme divergent normalment té bon pronòstic sensorial, perquè rarament presenta ambilopía i té fàcil correcció quirúrgica.

Els moviments dels ulls estan coordinats de manera que quan es fixen en un objecte, la seva imatge cau en els punts corresponents d’ambdues retines. Aquestes imatges es fusionen de manera que el cervell les interpreta com una sola. Això s’anomena visió binocular. Quan els dos ulls no miren la mateixa direcció, el nen aprèn a suprimir els impulsos visuals de l’ull desviat. Això produeix un deteriorament de l’agudesa visual de l’ull estràbic (ambliopia o ull gandul). Per tant, l’estrabisme platea diferents problemes:

  • pèrdua de la visió binocular

  • ambliopia o ull vague

  • aspecte estètic desfavorable

Les alteracions anatòmiques que produeix l’estrabisme poden corregir-se a qualsevol edat, però, com l’agudesa visual es desenvolupa en els primers anys de vida, les alteracions funcionals derivades de l’estrabisme només poden ser tractades en l’època de el desenvolupament o plasticitat visual, sent millors els resultats com més aviat s’instauri el tractament pel que és fonamental el diagnòstic precoç.

Durant els 6 primers mesos de vida, l’estrabisme intermitent, no ha de considerar patològic. Si ha de considerar patològic l’estrabisme constant. A partir dels 6 mesos, qualsevol desviació és patològica.

En el nostre medi, la exotropia primària és menys freqüent que la endotropia. En el 85% dels casos són formes intermitents d’inici tardío2. A causa d’aquest inici tardà i a l’ésser intermitents no solen tenir defectes en la refracció, ni existir ambliopia.

Davant d’uns pares que refereixin la sospita que el seu fill “torça un ull cap a fora”, la probabilitat que això sigui així és molt alta i hem de realitzar les maniobres necessàries per posar de manifest aquesta desviación3.

les seves característiques clíniques principals són 3: en algun moment no torcen, sigui de lluny o de prop, no ambliopia o lleugera, més de la meitat començament abans dels 2 anys.

No presenta simptomatologia. La causa principal per la qual els pares porten a l’infant és perquè aprecien una desviació ocular, de vegades, en períodes de malalties. La desviació sol ser més gran en la visió llunyana. També és freqüent que els pares observin que el nen fa l’ullet amb el sol. Molts nens en edat escolar refereixen problemes en l’enfocament quan passen de mirar a la pissarra (visió llunyana) a el quadern (visió pròxima).

Quan s’explora a l’infant sovint no es detecta la exodesviación perquè l’examen es realitza a curta distància. Cal intentar que el nen miri i fixi de lluny per intentar perquè es posi en evidència l’estrabisme divergent, utilitzant per a això alguna joguina que cridi la seva atenció. Aprofitant el moment en què fixi per a realitzar el cover test. En nens més realitzarem el cover test per lluny i per prop mesurant l’angle de desviació. Al cover test, quan es clou l’ull fixador, el descobert gira cap a dins per fixar.

En tots els infants, estudiarem a més, l’agudesa visual: en lactants i nadons sol ser suficient amb comprovar el seguiment de la llum. A partir dels 4 anys poden utilitzar els tests habituals (optotips).

Tots els nens amb sospita d’estrabisme divergent han de ser derivats a l’oftalmòleg. A la consulta d’Oftamologia, es completarà l’exploració amb l’estudi de la refracció, el pol anterior i el fons de ojo4.

Els estrabismes divergents intermitents només requereixen tractament quirúrgic quan hi ha símptomes. Els exercicis oculars han caigut en desús. El tractament mèdic es basa en oclusions i la prescripció de vidres negatius en cas de menors de 3 anys amb mal control de la mirada de lluny o per a casos que no realitzen el tractament oclusiu de manera adequada. La possibilitat de tractament quirúrgic dels estrabismes intermitents divergents és alta perquè amb els anys es deterioren sensorialment, perden la intermitència i es transformen en constants. No obstant això, es prefereix esperar després dels 4 anys perquè es consoliden els aspectes sensorials i disminueix la possibilitat de ambliopía5.

La nostra missió en atenció primària és informar els pares que el tractament d’estrabisme és llarg, pot durar anys. Hem de fer comprendre als familiars que la cirurgia no ha de realitzar immediatament i que serà l’oftalmòleg el que indiqui si hi ha la necessitat de cirurgia. Hem d’informar de la necessitat d’acudir a les revisions d’oftalmologia de forma periòdica i, en els pocs casos en què s’indica la cirurgia mantenir les revisions oftalmològiques perquè fins i tot els estrabisme divergents intervinguts tenen tendència a la recidiva.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *