març 20, 2021

Bioline International Official Site (site up-dated regularly)

a

a VITAE Acadèmia Biomèdica Digital del Centre d’Anàlisi d’Imatges Biomèdiques Computarizadas-CAIBC0 a ISSN: 1317-987x a Num. 27, 2006

VITAE Acadèmia Biomèdica Digital, Nombre 27, abril-juny, 2006

Casos Clínics – Gastroenterologia

Intususcepción intestinal en l’adult

Caren González1, Didier González2, Carlos Tablante3, Gabriela Madrid4, Claudy Blanco5, Ernesto Madrid6

1Residente assistencial Cirurgia de l’Hospital “Llic . José María Benítez “. Edo. Aragua a 2Adjunto a el Servei de Cirurgia Hospital” Llic. José Maria Benítez “. La Victòria, Edo. Aragua.
3Interno de Postgrau IVSS Hospital “José María Vargas”. Edo. Vargas a [email protected], Resident Postgrau Medicina Interna Universitat de Carabobo -Hospital Central de Maracay.
5Interno de Postgrau IVSS Hospital “José María Vargas”. Edo. Vargas.
6Residente assistencial Traumatologia de l’Hospital ” lic. José María Benítez “. La Victòria.

Data de recepció: 13/06/2006 Data d’acceptació: 13/06/2006

NOTA: Tota la informació que es brinda en aquest article està destinada a el coneixement general. En cap cas substitueix l’assessorament d’un metge. Davant qualsevol dubte que pugui tenir pel que fa al seu estat de salut, consulti el seu metge o especialista.

Code Number: va06016

La invaginació intestinal és una rara entitat clínica en l’adult amb freqüència de 5%, difícilment diagnosticada pre-operatoriamente ja que els símptomes es confonen amb altres causes de dolor i obstrucció intestinal, establint generalment el diagnòstic, en quiròfan. En el 90% dels casos hi ha una lesió etiològica. Es presenta cas clínic pacient masculí de 33 anys que acudeix a el servei d’emergència presentant quadre de caracteritzat per dolor en epigastri d’aparició insidiosa de caràcter continu el qual evoluciona a difús concomitatemente 3 vòmits de contingut alimentari, calfreds, astènia, anorèxia i pèrdua de 8 Kgrs aprox. en 15 dies. A l’exploració física, conscient fascie àlgida, deshidratat, hidratat. Abdomen lleument distès, depressible dolorós a la palpació en fossa ilíaca i flanc dret, Blumber +, Rovsing +, Sorolls hidroaéreos disminuïts. Tacte rectal no es palpen masses, sense excrements en ampolla rectal. Es ingressa amb hemograma Hb 13.7 gr / dl Ht. 42.9% GB: 12.4 Neu el 81% Linf 19% Plaquetes 210000. A la bioquímica destaca Glicèmia 303 mg / dl Na 136 mEq / l K 2,95 mEq / l Amilasa 61 U / l. La radiologia simple va ser compatible amb obstrucció intestinal mecànica inespecífica. Ecogràficament es reporta distensió de nanses primes a predomini Fossa ilíaca dreta, sense líquid en zones declivis. Es realitza intervenció quirúrgica urgent, mitjançant laparotomia exploradora amb troballa de 1500 cc líquid citrí lliure en cavitat, gran distensió nanses primes, intususcepción ileocecal, engrossiment parets ili terminal en els seus últims 25 cms, important adenitis mesentèrica múltiple, laceracions en serosa nansa intestinal a 30 -80-100 cms de nansa fixa. Pacient evoluciona satisfactòriament i és egressat 5 dies pos quirúrgic.

Paraules Claus: intususcepción en adults, obstrucció intestinal,, dolor abdominal

Intususcepción intestinal

La intususcepción intestinal va ser descrita en 1674 com una causa freqüent d’obstrucció intestinal en lactants i preescolars. Es presenta més comunament durant el primer any de vida, generalment de manera idiopàtica. És una condició poc freqüent en l’adult ja que representa l’1% de les obstruccions intestinals, secundari (80 – 90% dels casos) a processos orgànics de la paret intestinal; són els tumors tant malignes com benignes els més frecuentes1.

La intususcepción és la invaginació d’una porció de l’intestí en si mateix. La porció proximal de l’intestí és atreta cap a l’intestí distal per l’activitat peristàltica. El mesenteri de l’intestí proximal també és atret cap a l’intestí distal, angulat i comprimit, el que ocasiona obstrucció de l’drenatge venós amb el consegüent edema de la paret intestinal1,2.

Si no és tractat oportunament, aquest edema provocarà obstrucció arterial i gangrena de la paret intestinal proximal. La major part de les intususcepciones són ileocólicas, començant prop de la vàlvula ileocecal, amb ili distal halado cap al còlon proximal2,3,4. Amb menor freqüència es pot presentar intususcepción ileoileal, colococólica, apendico-ceco-còlica, recte-còlica. És poc comú trobar un punt guia específic amb intususcepción ileocòlica.

Després de la reducció, generalment es presenta engrossiment marcat de la paret intestinal a nivell de l’ili distal.Encara que part de l’engrossiment és causat per edema secundari a l’obstrucció venosa, es presenta hipertròfia important de el teixit limfoide, el qual és abundant a la paret intestinal 9,7. Si hi ha engrossiment de la paret intestinal això serviria com a punt guia per a la invaginació. Els ganglis limfàtics mesentèrics de l’ili terminal també estan molt augmentats de mida després de la reducció.

Des del punt de vista fisiopatològic, es generen dificultats en el trànsit intestinal amb divers grau de severitat, i en les etapes finals pot arribar a constituir un veritable ili quirúrgic. Clínicament es presenta amb nàusees, vòmits i dolor tipus còlic a la regió periumbilical. El quadre es caracteritza per episodis suboclusivos intermitents acompanyats de tumor papable que en alguns casos augmenta de consistència amb l’peristaltismo7.

En forma tardana pot presentar enterorragia o Proctorragia, la qual cosa indica compromís en la vitalitat de el sector invaginado. Ajuden a la diagnosi exàmens complementaris com la radiografia simple d’abdomen que pot mostrar una massa de teixit tou amb gas delimitant l’intestí invaginado en el còlon distal, i es pot observar un patró obstructiu proximal.

Quant a la diagnosi radiològic es troba el signe de la molla, amb imatge de bari atrapat entre el segment d’intestí invaginado i l’intestí que el rodea5. El trànsit intestinal alt té elevada sensibilitat diagnòstica, però a més presenta un elevat potencial terapèutic per a la reducció hidrostàtica de la intususcepción, la reducció pneumàtica sota monitoratge fluoroscòpic ha guanyat acceptació. En l’adult si la reducció ha estat reeixida, és convenient realitzar un segon ènema opac per investigar el factor etiológico5, 6.

Els ultrasons són un mètode precís i de baix risc per al diagnòstic, que mostra els patrons principals de lesions en diana i pseudoriñón en talls transversals i longitudinals. També l’ecografia s’està utilitzant per a les reduccions hidrostàtiques utilitzant sèrum salí.

La tomografia computada confirma amb exactitud el diagnòstic a l’identificar-se l’intestí invaginado envoltat per greix de l’mesenteri, situat a l’interior de la llum opacificada de l’segment invaginante més distal. No obstant això, el diagnòstic s’estableix generalment durant la intervenció quirúrgica5. El tractament d’aquesta entitat canvia radicalment segons l’etapa de la vida en la qual es presenti. En l’adult es plantegen dues possibles conductes: una és la reducció manual seguida de la resecció de l’tumor causant de la invaginació, una altra és la resecció intestinal sense prèvia reducció 8.

Cas clínic

Pacient masculí de 33 anys, sense antecedents mèdics significatius; que acudeix a el servei d’emergència per presentar quadre clínic de 3 dies d’evolució de dolor d’aparició insidiós en epigastri de moderada intensitat el qual evoluciona a difús de caràcter còlic continu sense atenuants exacerbat amb la ingesta de líquids, concomitantment 3 vòmits de contingut alimentari, calfreds, astènia, hiporexia i pèrdua de 8 Kgrs aprox. en 15 dies.

Per tal motiu, va a centre assistencial de la seva localitat on diagnostiquen gastritis aguda i li administren tractament endovenós sense millora clínica aparent. Per persistència simptomatologia acudeix a l’emergència del nostre centre hospitalari on s’ingressa amb diagnòstic de 1.Abdomen Agut quirúrgic, 1.1 Apendicitis Aguda.

A l’exploració física d’ingrés, pacient conscient fascie àlgida, deshidratat, ben perfós. Cardiopulmonar murmuri vesicular present en AsCsPs S / A RsCsRs S / S S / G. Abdomen poc distès, poc hundible, dolorós a la palpació difusa, més intensament en fossa ilíaca i flanc dret, massa palpable no mòbil dolorosa a la palpació, Blumber +, Rovsing +, Sorolls Hidroaereoss disminuïts. A el tacte rectal no es palpen masses, sense excrements en ampolla rectal. Es ingressa amb hemograma Hb 13.7 gr / dl Ht. 42.9% GB: 12.4 Neu el 81% Linf 19% Plaquetes 210000. A la bioquímica destaca Glicèmia 303 mg / dl Na 136 mEq / l K 2,95 mEq / l Amilasa 61 U / l. La radiologia simple va ser compatible amb obstrucció intestinal mecànica inespecífica.

Per evolució tòrpida de dos dies d’hospitalització amb distensió abdominal, exacerbació de el dolor, disminució Sorolls Hidroaereos, sense presentar evacuacions amb elevació de compte blanca GB: 15000 a costa Neutrófilos el 89% Limfòcits 10%; s’indica estudi d’ecografia la qual reporta distensió de nanses primes a predomini FID, sense líquid en zones declivis. Per condicions desfavorables de l’pacient i no comptar amb recursos econòmics per fer TAC abdominal, es realitza intervenció quirúrgica d’emergència.

(fig 1)

Es va usar la tècnica de laparotomia exploradora amb troballa de 1500 cc líquid citrí lliure en cavitat, gran distensió nanses primes, intususcepción ileocecal, engrossiment parets ili terminal en els seus últims 25 cm, important adenitis mesentèrica múltiple, laceracions en serosa nansa intestinal a 30-80-100 cms de nansa fixa, no s’evidencia tumoració ni canvis isquèmics. Es realitza reducció manual i ràfia de laceracions de nansa prima, es pren mostra de ganglis per anàlisi anatòmica el qual reporto Limfoma com a causa de intususcepción. Pacient evoluciona satisfactòriament i és egresado als 5 dies post quirúrgics.

Discussió

La intususcepción en l’adult és una causa rara d’obstrucció intestinal, és responsable de l’1% de tots els casos d’obstrucció i només de l’0,003 a l’0,02 de totes les admissions hospitalarias6. Els pacients adults constitueixen només el 5% de tots els casos de intususcepción, amb el 95% restant passant només en pacients pediátricos7.

En contrast amb la població pediàtrica, on la intususcepción és usualment idiopàtica o deguda a malalties virals 8,9, una lesió orgànica és generalment identificada com la causa de intususcepción en l’adult en prop de el 90% de els casos 10. Aquestes inclouen lesions malignes, com ara adenocarcinoma primari, melanoma metastàtic o limfoma, o lesions benignes com ara hamartoma, lipoma, diverticle de Meckel i adherències postoperatòries, entre d’altres.

Un dels enigmes de la medicina rau en el fet que els tumors d’intestí prim tant benignes com malignes siguin tan poc freqüents. Encara que l’intestí prim representa el 75% de la longitud total de l’tracte gastrointestinal, la freqüència de les neoplàsies en aquesta localització equival a l’36% de tots els tumors gastrointestinals 8. S’han proposat moltes teories: un temps de trànsit intestinal ràpid, un irritació mecànica lleu, una concentració elevada d’IgA, una població bacteriana escassa 1,3,8, a més del recanvi accelerat de les cèl·lules epitelials i l’alcalinitat de les secrecions intestinals 8.

la intususcepción pot ser classificada sobre la base de la seva localització en entèrica, ileocòlica, ileocecal o colònica. No obstant això, la majoria (60-80%) de les intususcepciones en els adults involucren a l’instestino prim. A diferència dels pacients pediàtrics amb intususcepción, que comunament presenten una tríada clàssica de dolor abdominal, eliminació de femta amb aspecte de melmelada i massa palpable amb aspecte de salsitxa, la presentació clínica en l’adult és generalment inespecífica, el que fa molt difícil diferenciar d’altres causes d’obstrucció intestinal.

La majoria dels malalts presentaran dolor abdominal, nàusees, vòmits, sang oculta en femta o fins i tot diarrea sanguinolenta; uns pocs tindran massa abdominal palpable. No obstant això, molt pocs casos són diagnosticats correctament sobre les bases de les troballes clíniques abans de la cirurgia.

Diferents modalitats diagnòstiques han estat emprades per identificar amb certesa i promptament la intususcepción i, per tant, assegurar el tractament adequat. Aquestes modalitats comprenen: radiografies simple d’abdomen de peu, ecografia abdominal, estudis contrastat amb bari, TAC abdominal, ressonància magnètica nuclear i angiografia. Entre aquests estudis, la TAC ha provat ser el mes precís, detectant el 78% dels casos 4.

El tractament comporta l’exploració quirúrgica i la resecció primària de la nansa intestinal intususceptada. Els ènemes amb aire o contrast de bari són usades per a tractar les intususcepciones pediàtriques amb una taxa d’èxit del 75% al 90%. No obstant això, un intent de reducció en la intususcepción en l’adult, sigui per abordatge radiològic o manual durant l’operació és encara un tema en controvèrsia; la cirurgia d’emergència amb resecció primària sense reducció prèvia segueix sent el principal suport de l’tractament 11.

La majoria dels casos d’intususcepción en l’adult té un canvi patològic identificable en cap de la invaginació, ja sigui una adherència, una lesió maligna o benigna. Hi informes de intususcepción idiopàtica sense cap troballa patològica identificable, que són responsables de molt pocs casos (7.7%). Hi ha uns pocs casos reportats de resolució espontània de la intususcepción en adults en els quals no va ser necessària la resolució quirúrgica ulterior. 12.

Referències bibliogràfiques

  1. López AM, Droguett E. Cas radiològic. Rev Chil Radiol 2003, 9: 36-37.
  2. Villalba J, Rodó S, Vaquí D. Invaginació intestinal en l’adult. Revisió de 17 casos. Cir Uruguai 1997; 67: 3-4.
  3. Fraguela JA, Ares F, Fernández Blanco CM, Rosales D, López García S, Gómez Freijoso C.Invaginació intestinal de l’adult secundària a tumors yeyunales amb diferenciació neural de sistema autònom (GAN). An Med Interna 2003; 20: 621-623.
  4. Martín JG, Aguayo JL, Aguilar J, Torralba JA, Lion R, Miguel J et al. Invaginació intestinal en l’adult. Presentació de 7 casos amb èmfasi en el diagnòstic preoperatori. Cir Espanyola 2001; 69: 93-97.
  5. Alonso V, Targarona EM, Even Beudahan G, Kobus C, Moya I, Cherichetti C et al.Tratamiento laparoscòpic de la intususcepcion de l’intestí prim en l’adult. Cir Espanyola 2003, 74: 46-49.
  6. Ellis H. Tumors of the small intestine. SeminSurg Oncol 1987; 3: 12 -21.
  7. Desa Laj BridgerJ, Grace PA et al. Primary jejunoileal Tumors: A review of 45 cases. World J Surg 1991; 15 (1): 81-87.
  8. Ross G. Jejunojejunal intussusception secondary to a lipoma. Radiology 2000; 216:
  9. Gore R, Levine M, Laufer I. Textbook of gastrointestinal radiology. W.B. Saunders Co, USA 1994.
  10. Mason GR. Tumors de duodè i intestí prim En: Sabinston CD. Tractat de Patologia Quirúrgica. 13ª ed. Mèxic: Interamericana; 1988. 887-889.
  11. Hawley RP. Tumors de l’intestí prim. En: Schwartz SL, Ellis H, Directors Maingot, Operacions Abdominals. Bons Aires: Editorial Mèdica Panamericana; 1986.1112-1127
  12. Haskel MC. Cancer treatment. 2a ed. Philadelphia: WB Sanders; 1985. 272 727-730.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *